基层社区老年急性阑尾炎诊疗体会

基层社区老年急性阑尾炎诊疗体会

鞠金虎

（阜宁县公兴卫生院；江苏盐城224425）

[摘要]目的：总结基层社区老年急性阑尾炎诊治体会。方法：随机抽取2012年4月-2015年6月间，经我院诊治22例老年急性阑尾炎患者临床资料进行回顾性剖析。结果：本组22例患者均在不同时间采取手术治疗，其中4例在临床观察后，修正诊断后手术治疗，总住院时间为7-13d，平均9.48d。急性化脓性阑尾炎13例，坏疽性及穿孔性阑尾炎9例；术后发生切口感染、延迟愈合1例；尿路感染、术后炎性肠梗阻各2例。结论：基层社区老年急性阑尾炎临床表现相对较轻，而实际病情重、穿孔率高，术后并发症多，因而，在诊治过程中，经验不足临床医师往往会错误评估病情，这个是误诊或（和）延误诊断的主要原因，对此，我们临床医师，应加强老年急性阑尾炎相关知识再认识，不断提高认知能力，进一步完善围手术的各种举措，提高医疗质量。

[关键词]老年人阑尾炎；临床特征；社区医学；诊疗体会

随着农村剩余劳动力外流，留守老人和儿童现成为农村人口主要组成部分。在医疗预防保健和疾病诊治的过程中，老年人因病就医将成为门、急诊病员的主要来源。老年人急性阑尾的发生率也逐步增高的趋向，也因为老年人存在生理机能的退变、所处的各种不同的生活环境，而选择不同就医时机，使得老年人阑尾炎变得错综复杂。因此，对基层外科医师而言，本病虽是一种常见病、多发病，但对于不典型老年阑尾炎的诊治还是比较棘手的课题。现对我院2012年04月-2015年06月22例老年急性阑尾炎诊治的情况进行回顾性分析：

1资料与方法

1.1一般资料本组22例患者，男13例，女9例，年龄为60-78岁之间，平均年龄为（64.1±0.3）岁，年龄结构符合国家卫生组织定义的老年人范畴。从发病到就诊时间为12h-48h，22例患者主要临床表现为腹痛、腹胀，8例有典型性右下腹转移性疼痛病史，7例有不洁食物史，在社区村（居）卫生室、点以食物中毒、急性胃肠炎治疗未缓解而转入我院，入院时体温在37.50C-38.50C12例,大于38.50C6例，体温正常者4例，体格检查：22例患者均呈急性病态面容，被动体位，腹部有不同程度的腹膜炎体征。右下腹压痛、反跳痛、肌紧张12例，弥漫性腹痛、肠鸣音消失5例，患者以腹胀为主而不能说明痛觉、压痛点5例，实验室检查，血白细胞增高7例，中性粒细胞增高18例。有患者合并1-2级高血压8例、冠心病（心功能正常）3例，II型糖尿病3例，慢阻肺2例，脑腔隙性梗塞4例，有个别患者有多种基础性疾病。

1.2治疗方法18例老年人确诊急性阑尾炎，行急诊手术治疗。其余4例患者临床观察中延迟诊断12h后行手术治疗，所有患者均治愈。其中坏疽性及穿孔性阑尾炎、腹腔有渗出液患者安置腹部引流管。以便于术后加强对患者病情的观察与早期对并发症的干预。同时，所有患者在围手术期在对原发疾病治疗，对既往合并症也加强修正治疗与控制。

2结果

本组22例患者均在不同时间采取手术治疗，其中4例在临床观察后，修正诊断后手术治疗，住院时间为7-13d，平均9.48d。急性化脓性阑尾炎13例，坏疽性及穿孔性阑尾炎9例；术后发生切口感染、延迟愈合1例；尿路感染、早期炎性肠梗阻各2例。

3讨论

随着年龄的增长，老年人各种生理功能的退化，临床证实，在人体各组织器官中，胃肠道性能退化是最早出现；而后，是网状内皮系统功能的减化，使得老年人免疫力下降，抗病能力缺乏。对老年人而言，已发生生理性萎缩的阑尾均存在动脉硬化的趋势，组织供血相对减少[1]，这样容易造成阑尾的营养缺失或不足。所以，老年人急性阑尾发炎，易引起阑尾坏疽穿孔[2,3]。本组22例急性阑尾炎患者，阑尾发生坏疽并穿孔为9例，占40.9%，与Sherlock报道比较对应比例有所下降。这可能与患者就医的时间有密切关系，本组22例老年患者从发病到就诊时间为6h-48h，没有超过48h的患者。另外，有相当多的文献报道[4]，随着现代医药、医用材料学的发展及外科治疗技术的腾飞，现在对于阑尾脓肿实施Ⅰ期治疗已成为可能[5，6]，也在临床实践中得到广泛的认证，但我们认为老年患者机体抗病能力和反应能力稍差，还是采取传统的保守治疗，待阑尾脓肿吸收、机化、包裹后再再采取择期手术治疗。这样对患者而言虽然在经济上有一些损失，但保守治疗能给患者一个安全医疗的环境，这也是我们基本医疗的宗旨。本组22例患者没有出现阑尾脓肿。

在临床诊疗过程中，我们体会到老年人一旦发生急性阑尾炎，在较短的时间内就形成化脓、坏疽，甚至穿孔。同时，患者对疼痛的敏感性下降，导致临床表现轻。使得临床经验不足的医师容易弄成误诊，如本组有7例患者被误诊为急性胃肠炎或食物中毒。究其原因，我们认为，这是对老年性急性阑尾炎认知程度不足，对该疾病的生理、病理及疾病演变过程没有清楚的了解。

在基层社区而言，老年人群多数为一脆弱群体，他们受经济、文化、环境等因素的影响和制约，对机体不适能及时就医还比较少，多数存在“老经验”，生病后忍一忍、拖一拖，过几天就好了，对于，生活不能自理、自理能力差或者不与子女居住在一起的老人，他们存在一种自负心理，认为自己是社会、家庭多余的人，生活在世上只能苟存，不能给子女带来经济利益，只会给他们造成麻烦，所以，有一点不舒服能拖则拖。也就是怎么一个就医过程而导致多数老年人一就医就是重症。本组一般资料中显示：22例患者从发病到就诊时间为12h-48h，这个一病程时间特征也符合现实情况，所以，在本组22例老年急性阑尾炎中，术后诊断无1例为单纯性阑尾炎7例误诊为食物中毒、急性胃肠炎，所以，对于老年性阑尾炎的诊断、鉴别诊断不能不说是一个比较棘手的疾病。

在对基层社区老年患者疾病诊治过程中，我们临床医师一定要把握老年人的生理、病理特征，多一份理解、少一份埋怨，耐心进行交流沟通。同时，也必须与老人子女进行充分沟通，以争取社会支持力量，多安慰、多关心。解除老人自责心理，在询问病史时，注意详细询问，、认真体格检查。采用多角度、全方位的对患者疾病、伴随疾病的评价，制定完善的诊疗方案，争取早诊早治。可使病变控制在萌芽之中，降低并发症发生率，缩短住院时间。如果不及时手术，可促进现有疾病的加重和诱导伴随并发症进展，甚至错失手术的最佳时机。但对术前存在重要脏器疾病的患者应谨慎处理，或者请上级医师、上级医院专家进行会诊，制定一个详细的治疗方案和完善的预案[7]。

在治疗中，还有一个细节性问题，就是对放置引流管，什么是适应症？在实践中众说纷纭，无明确的定义。但我们认为，对阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、术后存在渗血渗液、积脓感染可能的均应放置引流管。放置后要注意护理与观察，特别是对引流管的通畅情况、引流液的性状都要认真观察与管理，以及对异常迹象的干预。

总之，基层社区老年急性阑尾炎临床表现相对较轻，而实际病情重、穿孔率高，术后并发症多，因此，在诊治过程中，经验不足临床医师往往会错误评估病情，这个是误诊或（和）延误诊断的主要原因，对此，我们临床医师，应加强老年急性阑尾炎相关知识再认识，不断提认知能力，进一步完善围手术的各种举措，提高医疗质量。

参考文献

1、裘法祖.外科学[M],第4版.北京:人民卫生出版社，1994，484。

2、刘炳银。60例老年人急性阑尾炎诊治体会[J]，中国实用医药，2010，5（15）：127-128。

3、张维祥。阑尾周围脓肿一期手术治疗67例体会[J]，中国中医药咨讯，2010，2(28)：189。

4、王春生。老年人急性阑尾炎临床特点及诊治体会（附50例分析）[J]，医学理论与实践，2011，24（3）：282-289。

5、罗兴成。老年急性阑尾炎穿孔58例诊疗体会[J]，中华全科医学，2012，10（5）：725-726。

5、陶胜。老年急性阑尾炎24例临床诊疗体会[J]，医学理论与实践，2013，26（2）：186-187。

6、贲晓宏。58例老年急性阑尾炎的临床诊疗分析[J]，医学信息，2014，8（22）：34-35。

7、王立新。28例老年急性阑尾炎的临床分析[J]，大家健康（中旬版），2014，4（2）：23。