咯血的诊断与处理

咯血的诊断与处理

张艳华文勇吴晓辉

张艳华文勇吴晓辉（湖北省当阳市人民医院急诊科444100）

【中图分类号】R56【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)33-0205-01

喉部及喉部以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者称为咯血。咯血须与口腔、鼻、咽部出血或消化道出血引起的呕血区别。经口腔排出的血是咯出还是呕出，临床上须仔细鉴别。咯血的多少视不同病因和病变性质而异，与病变的严重程度并不完全一致。所以咯血的病因诊断和有效治疗，尤其是大咯血的积极抢救是非常重要的。

1病因

1.1支气管扩张症

患者一般情况好，有慢性咳嗽和反复咯血史。病变好发于肺下叶，体检时可在病变部位出现呼吸音减弱和湿性罗音。X线可提示：病变部位肺纹理增粗、紊乱以及有蜂窝状小透明区或见有液平面。

1.2肺结核

咯血多见于浸润性肺结核或慢性纤维空洞性肺结核。结核多见于青年人，有结核中毒症状。体检时在患侧可听到湿性罗音。X线检查通常能确定病灶的存在、性质和范围。痰菌检查阳性，可确诊为肺结核。

1.3肺癌

好发于老年人。有吸烟史、咳嗽、喘憋、晚期消瘦及恶液质。体检时可在患者胸部听到局限性哮鸣音或呼吸音减弱。X线检查可发现肺部肿块。

1.4心脏病的急性左心功能不全

最常见疾病是风湿性心脏病的二尖瓣狭窄。症状为突然出现气促，不能平卧、紫绀。体检两肺布满湿性罗音或喘鸣音，心尖部可闻及舒张期杂音。X线检查发现：左房扩大，肺门影明显加深。

1.5血液系统疾病

如白血病、再障等，凡是血液系统所导致的咯血多伴有其它部位出血，参考实验室检查及骨髓象可确诊。

1.6其它

如肺梗死、钩体病的肺出血、肾炎综合征也可引起咯血。

2咯血的诊断方法

2.1询问病史

2.1.1现病史

初次咯血或者多次咯血，初次咯血的年龄；咯血的颜色、咯血的量；咯血伴随症状，如咳嗽、气短、胸痛、发热、咯痰、盗汗等。

2.1.2既往史

有无结核病，慢性支气管炎、胸膜炎、心脏病、出血性疾病等病史。

2.1.3个人史

有无结核接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史。

2.2体检

2.2.1皮肤粘膜有无出血点，排除全身出血性疾病。

2.2.2颈部淋巴结有无肿大，排除肿瘤性疾病。

2.2.3胸部检查确定心、肺、纵膈有无病变。

2.2.4杵状指排除慢性肺心病。

2.3实验室检查包括血常规、血小板计数、出凝血时间、血型等检查。

2.4X线检查先做胸部透视后摄胸片，必要时做病灶断层摄片。若仍不能确诊可做纤支镜、支气管造影及CT或核磁共振。

3治疗

主要是病因治疗，并应根据咯血量的多少和病情的缓急，采取相应的处理措施。

3.1小量咯血（＜100ml/24h）的处理

痰中带血或小量咯血主要是积极寻找病因和对症治疗，包括卧床休息、止咳、止血、镇静等。常用的药物有可待因、安络血、VitK3、6-氨基乙酸、安定等。

3.2中等量咯血（100-500ml/24h）或大量咯血（＞500ml/24h）的急救

3.2.1严格卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用。

3.2.2药物及其它治疗

3.2.2.1脑垂体后叶素，如无禁忌症应首选。用垂体后叶素10U+20ml生理盐水缓慢静注，后用垂体后叶素10-20U+5%葡萄糖500ml静滴维持。

3.2.2.2普鲁卡因，在不宜用垂体后叶素时可选用。一般用0.25%普鲁卡因20ml缓慢静注，后用0.25%普鲁卡因100ml+5%葡萄糖300ml静滴维持。

3.2.2.3鱼精蛋白注射液，对有凝血机制障碍或肝功能不良效果较好。每次鱼精蛋白注射液50-100mg+5%葡萄糖40ml缓慢静注，每日1-2次，连续使用不得超过72小时。

3.2.2.4肾上腺皮质激素，经一般治疗和垂体后叶素治疗无效者可加用。一般泼尼松30mg/日，1-2周为一疗程。

3.2.2.5酚妥拉明，剂量为酚妥拉明10-20mg+5%葡萄糖250-500ml缓慢静滴，需监测血压。

3.2.2.6止血、凝血药物，属对症治疗，对咯血作用小。常用的有6-氨基乙酸、止血敏、安络血、VitK类、云南白药、止血散等。

3.2.2.7人工气腹，对顽固性出血有一定效果。首次注气500-600ml，过3-4天再注入同等气量。

3.2.2.8紧急外科手术，仅用于经内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血病人。手术指征：咯血量＞500ml/24h；咯血的一次量达200ml/24h周期内；曾有咯血窒息史。手术禁忌证：晚期肺癌出血、二尖瓣狭窄肺出血、全身有出血倾向者、体质极差伴有肺功能不全、术前未能定位者

3.3咯血窒息的抢救

3.3.1体位引流采取头低脚高45°的俯卧位，迅速清出口咽部积血。

3.3.2气管插管吸引将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边吸引，动作轻巧迅速，深度一般为24-27cm。

3.3.3支气管镜吸引用支气管镜插入气管吸引，方法同气管插管吸引。