全麻下气管支架置入术临床应用初探

全麻下气管支架置入术临床应用初探

岳梨蓉曾俊仁（通讯作者）向述天徐松卜林明

岳梨蓉曾俊仁（通讯作者）向述天徐松卜林明苏国宁甘井泉

(昆明医科大学第四附属医院<云南省第二人民医院>云南昆明650021)

【摘要】本文通过报道国产金属气管支架在全身麻醉状态下置入的经验，进而得出结论：全麻下进行气管支架的释放，减少了术中患者的痛苦，增加了操作的安全性。

【关键词】全麻局麻气管支架

【中图分类号】R608【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）06-0007-02

随着气管支架在临床应用中的日益广泛，对于支架置入的安全性问题逐渐显现出来，早期主要是在纤支镜局麻下行支架置入术，逐渐发展到X线透视下局麻下或全麻下支架置入术，其定位准确效果明显，但往往患者不能耐受术中支架释放引起的呼吸困难和严重不适。所以麻醉方式的选择就尤为重要。支架植入术的麻醉关键是要保证患者适当的通气和氧饱和度，以及稳定的血流动力学状态；另一方面还要降低气道的反射性活动，减轻由支架置入所致的应激反应，因此患者气道疾病的性质和位置是决定麻醉方式的主要依据。另外，所选支架种类及所用器械也是决定麻醉方式的重要因素。所以如何解决术中患者的耐受性问题，许多医院开始尝试多学科合作，完全简便的达到支架释放的目的，基于此，我们自2008年开展气管支架置入术以来，在麻醉科、呼吸科、心胸外科的多学科合作下，成功的完成数例在全麻下气道支架置入术，患者术中反应明显减轻，术后无明显不适反应，取得了很好的疗效。

1材料与方法

本组病例32例，男性19例，女性13例，年龄从23岁—68岁，平均年龄44岁，其中气道狭窄23例，气道胸膜瘘5例，气道食道瘘3例，气道纵隔瘘1例。其中行气管插管17例，不行气管插管15例；本组病例均在介入操作过程中全程监护，包括血氧饱和度，ECG，血压，吸氧及负压吸引装置等；本组病例均在气道局部浸润麻醉的基础上加上静脉全麻后，停或不停患者的自主呼吸情况下先行纤支镜置入术将纤支镜送至狭窄及瘘口处，经纤支镜送入0.032inch超滑导丝过狭窄段或瘘口远端，退出纤支镜，沿导丝送入MPA导管至狭窄处及瘘口处，行气管或支气管造影，明确狭窄部位及瘘口位置与大小，然后沿导管送入非血管导丝，随即行气道支架置入术。待患者苏醒后担架送抵病房，术后即拔除气管插管，部分患者保留气管套管1-2天。术后第2天行胸部X片检查，观察支架开放及有无移位情况，以便及时调整或更换气管支架。

麻醉由麻醉科有丰富经验的麻醉医师操作，32例患者均采用静脉诱导麻醉。所有病人上多功能监护仪监测，在纤维支气管镜导引下，局部给予利多卡因或丁卡因浸润麻醉，再以氟哌啶2.5～5mg、芬太尼0.1～0.2mg、丙泊酚50～100mg、维库溴胺0.1mg／kg诱导，选择不同型号气管导管插管（常规6号半），术中持续泵入异丙酚维持，手术时间长者追加维库溴胺，根据病情需要选择合适的静脉麻醉药及剂量，并严格监测患者的意识、循环和呼吸的变化。待麻醉成功后再注入肌肉松弛药。患者全身骨骼肌及下颌逐渐松弛，呼吸由浅到完全停止，这时应用麻醉面罩进行人工呼吸，然后进行气管内插管。为减轻气管内插管引起的心血管反应，可在插管前静注芬太尼3～5μg／kg。32例患者均采用经口腔或鼻腔明视插管。借助纤支镜在直视下显示声门后，将气管导管经口腔插入气管内，并确认气管导管已经进入气管内再固定，气管插管位置尽量距离狭窄段上方2～3cm，并立即将气管导管T形连接管侧孔与麻醉机相连接，封闭气管导管T形连接管尾孔，并行机械通气。全麻维持期的主要任务是维持适当的麻醉深度以满足手术需要。32例患者均采用静脉麻醉药维持。

2结果

32例患者均在全麻下成功完成支架置入手术，患者于术后10-20分钟内苏醒，无明显麻醉后遗症，对比我们之前所进行的局麻下支架置入术，患者的舒适度明显增加，并且安全性明显增加。

3结论

为了增强气管支架置入术的完全性，我们有必要进行多学科合作，积极推广全麻下气管支架置入术。

4讨论

4.1支架置入技术气管支架置入技术包括两种，一种是在Ｘ线透视监控下用介入器械来完成。另一种方法是经纤维支气管镜完成。有作者将两种方法结合应用取得满意结果。

4.2全麻与局麻的选择

由于气道的敏感性，气管支架置入时，需要很好的气道麻醉或全身麻醉以减轻患者的痛苦、减少咳嗽、降低手术风险。在全身麻醉状态下，气管套管插入后，起到导管鞘的功能，导管和导丝经气管套管插入时，比较快速，但对麻醉师要求较高，我院仅有有限的几位高级职称的麻醉师才能与我们介入医师配合，术前往往我们与麻醉师都要经过2轮以上的讨论，充分制定手术计划，对术中的关键环节进行剖析，以便减少患者术中出现窒息及二氧化碳潴留的情况发生，尽量减少手术时间及麻醉剂的用量；而局部麻醉状态下，需要在透视下将导管和导丝通过喉头插入气管，比较费时。尤其对于在Y型支架置入术中，需要将2支导丝分别插入左、右主支气管，我们经气管套管采用MPA导管将支撑导丝送入到主支气管内，气管套管是借助一个带有侧臂的转接头与呼吸机相连，机械辅助通气仍然维持，大大地增加了手术的安全性。全身麻醉下进行Y型气管支架置入的缺点在于全身麻醉的固有风险，需要介入医师和麻醉医师的密切配合，并且麻醉医生能较好评估患者心肺功能，及时准确完成心肺复苏。

目前国内大多采用局麻进行气管金属支架置入术，可能因为国内多数介入导管室不配备全麻所需的设备及专业麻醉医师，同时局麻费用相对较低，操作简单，可由术者独立完成。但局麻下气管支架置入存在以下缺点：术中患者痛苦较大，在支架释放过程中因痛苦而挣扎，导致支架释放过程中容易出现定位偏差；喷雾麻醉时声门关闭，麻醉药很难到达气管、支气管内，使麻醉不充分，术中呛咳明显，分泌物多；穿刺患者咽部环甲膜麻醉时，因患者恐惧穿刺的创伤痛苦，难以接受。及时插管吸引及呼吸机给氧是抢救术中窒息唯一有效的方法[1，3，4]。

随着患者对治疗舒适度要求的提高，及无痛技术发展，笔者逐渐体会到在介入治疗中采用静脉麻醉的益处，本组32例患者支架置入术均采用全身麻醉下气管插管后支架置入术。术前评估包括对病人气道疾病病理生理学评估和对其他与麻醉管理相关的并存疾病现状的评估及治疗。术前麻醉医师应充分了解手术的目的与操作过程，耐心向患者解释与手术相关的麻醉问题，缓解病人对手术的焦虑情绪，在进入麻醉医师监护前为防止镇静药所致的呼吸抑制不用任何术前药，根据气道内病变不同的部位及治疗目的选用三种不同的方法来确保呼吸道的通畅。之前我们对恶性气管狭窄患者采用局麻方法进行气管支架置入术，其中1例患者在手术过程中，由于不能耐受，在支架置入器输送过程中肿瘤破裂出血死亡；通过对比，发现对于透视下气管支架置入术而言，全麻较局麻更为安全可靠。尤其是在紧急情况下更应采取全麻下进行，其好处在于通过气管插管送入支架释放系统十分方便快捷，在患者安静情况下，可以较为从容的定位和准确释放支架，使手术时间明显缩短，安全性提高，并发症发生率下降[2]。在全麻和气管插管状态下，严重呼吸困难的患者可以平卧；操作可经过气管插管进行，十分方便快捷，支架定位和释放时患者不会躁动，操作从容和准确进行可确保技术成功。全麻的优点有：①导丝可直接通过气管导管送入气管与支气管。②能在任何手术体位下保持呼吸道通畅，可以防止异物进入呼吸道，同时便于清除气管和支气管内的分泌物及出血。③便于进行呼吸道管理和进行辅助呼吸及控制呼吸，保证给氧。④由于预先充分的通气，允许通气中断时间较长，2～3min内均能确保安全。⑤患者不移动，支架释放的准确性高。⑥大大减轻了支架释放过程中患者的痛苦。全麻的缺点：①尽管全麻本身存在着一定的风险如反流与误吸；②通气量不足，③患者在全麻下容易出现舌后坠引起呼吸困难，氧饱和度急剧下降等，但是在充分做好术前准备及麻醉前病情评价后，在有经验的麻醉师操作下发生的概率很低。

4.3多学科合作的益处：气管支架置入术，在临床工作中应用日益广泛，目前我们的工作模式在心电监护情况下，采取麻醉科全麻下由我科完成支架置入术，然后由呼吸科或胸外科术后严密监测患者术后的生命体征，尤其是患者手术前后氧饱和度改善情况，采取这一工作方式后我们无一例失败病例，明显缓解患者手术过程中的由于反复插管引起患者气管痉挛及阻塞情况，本组病例中，最为成功的例子则是一名外伤气管插管患者气管狭窄后经我科气管支架置入术后2周患者再次出现支架上下口狭窄[5]，在麻醉科配合下我们置入导丝后欲行气管支架取出术，在支架取出过程中，患者出现明显气管痉挛，氧饱和度急剧下降，正是由于有纤支镜的配合我们迅速送入一根MPA导管，经过MPA导管进行通氧，为我们再次支架置入赢得了充分的时间，挽救了患者的生命。

总之，全麻下进行气管支架置入术，减少了术中患者的痛苦，增加了操作的安全性，值得临床应用和推广。

参考文献

[1]ShiraishiT，KawaharaK，ShirakusaT，etal．Stentingforairway

obstructioninthecarinalregion[J]．AnnThoracSurg，1998，66：1925-1929．

[2]韩新巍，吴刚，马骥，等．气道倒Y型一体化自膨胀式金属内支架的递送技术研究和初步临床应用[J]．介入放射学杂志，2007，16：92-94．

[3]韩新巍，李臻，吴刚，等．气管倒Y型一体化支架及输送系统的设计与初步临床应用[J]．放射学实践，2007，22：1098-1100．

[4]王维涛，施海彬，杨正强，等．全麻及透视下自膨式金属支架治疗恶性气道狭窄的临床应用[J]．介入放射学杂志，2009，18：457-460．

[5]张希全，刘长伟，董戈，等．金属内支架治疗恶性气道狭窄和胸腔胃一支气管瘘及支气管残端瘘[J]．介入放射学杂志，2007，16：390-393．

基金项目:云南省科技厅与昆明医科大学联合项目（2008CD036、2011FB228）