建立社区居民健康档案的途径和体会

建立社区居民健康档案的途径和体会

赵桂余杨莉

江苏省大丰市城西社区卫生服务中心224100

摘要：目的：大丰市城西社区卫生服务中心没有在小区设置社区卫生服务站，辖区内居民健康档案都是由中心社区卫生工作者直接组织、体检、录入、调用、维护，本人将实际工作中的做法进行归纳总结，交流日常工作过程中的体会，以发挥居民健康档案的利用价值，提高居民健康档案的建档率和使用率。

关键词：社区卫生；健康档案；建立

城市社区居民健康档案是记录社区、家庭、居民个人健康信息的系统化资料，它为家庭签约责任医师，社区卫生工作者，临床医生提供了系统、完整的健康相关资料和数据，帮助社区卫生工作人员掌握所在社区群体的健康状况[1]，了解社区人群主要健康问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性的预防措施打下基础，同时对居民的健康状况进行动态，适时的跟踪管理，在居民因病就诊时，经治医生可以通过居民健康档案直接，快速、准确、系统地了解居民的既往史、用药史以及过去辅助检查情况，以便对居民的疾病作出及时诊断、合理用药，避免重复检查、节约医疗成本，减少误诊，漏诊的概率[2]。

1基本情况

大丰市城西社区卫生服务中心建成于2013年12月，2014年4月17日投入使用。目前中心共有卫技人员31人，其中高级职称4人，初中级职称17人，临床医生6人，公卫医师8人，护理人员7人。中心服务范围为15平方公里，包括6个居委会、一个村民委员会，共25个住宅小区，区域内户籍人口34981人，流动人口2.6万人，其中65岁以上老人6786人、高血压病人8352人、糖尿病病人356人、恶性肿瘤病人85人。中心下设一个村卫生室，无社区卫生服务站，社区卫生服务工作由中心工作人员直接负责。

城西社区卫生服务中心紧紧围绕社区卫生公益性，秉承“立足社区、关爱邻里、面向家庭、高效优质”的服务理念，以建立居民健康档案为基础，认真落实基本公共卫生服务项目，解决辖区居民基本医疗需求。开诊4个月以来，我们共建立居民健康档案3673份，查出高血压病人732人，其中新发现249人，糖尿病病人204人，其中新发现87人。

2具体做法：

2.1走进小区。城西社区卫生服务中心刚刚成立，为让辖区内的居民了解、熟悉中心的服务内容、服务范围、服务能力，我们每天下午组织6-7名中心工作人员，在小区内摆摊设点，开展义诊、业务咨询、发放体检表、宣传基本公共卫生服务项目内容等活动。累计进小区86次，发放宣传材料1345份，动员462名65岁以上老人参加免费健康体检，建立健康档案462份。

2.2组织体检。为提高居民健康档案的建档率、合格率，我们积极开展各项体检活动，将完成特殊体检任务与落实基本公共卫生服务项目有机地结合起来，把体检对象作为健康档案的主要人群。第一，根据大丰市人力资源和社会保障局[2014]41号《关于组织参保人员健康体检的通知》的文件精神，我们城西社区卫生服务中心作为定点体检机构承担着辖区内的体检任务。我们的体检对象包括：辖区内参加职工医保、城镇居民医保、育龄妇女生育保险，且今年6月底前连续缴费2年以上的参保人员；第二，基本公共卫生项目中规定对65岁以上老年人进行免费健康体检，还有参加农村合作医疗的参保人员的体检；第三，动员中心员工，利用各种关系与企业对接，组织企业职工进行健康体检。第四，开展食品卫生、公共服务业人员从业资格健康体检。我们每天上午体检，下午将前一天的体检结果进行分类整理，根据不同要求进行信息输录，不管何种体检对象，我们都为他建立了健康档案，对查出疾病的患者，我们安排团队医生进行对接，做好跟踪服务。每天接受体检人员约为100名左右，累计建立健康档案3063份，体检工作将持续到明年3月份。

2.3门诊病人管理[3]。在中心门诊就诊的病人，一般对医生的依从性都较高。我们动员每个35岁以上门诊病人接受我们的免费体检，由医生助理即时建立起健康档案，只要发现疑似高血压、糖尿病的患者、肿瘤病人、脑卒中病人，门诊医生就会通知家庭责任医师团队人员，对这些病人进行跟踪，随访，确诊病人进行上报，同时做好健康管理。我们共对门诊就诊病人建立健康档案148份。

3体会

3.1设立健康管理科。为规范、系统、准确地建立好健康档案，提高健康档案的建档率、利用率，我们中心将原有的慢病管理人员，健康小屋管理人员进行整合，在预防保健科下面专门设立健康管理科，该科室的职能就是对外联系体检任务，统筹安排每天来中心体检的人数，对内协调落实具体体检工作，整理体检报告，输录健康档案，对发现的高血压、糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中患者进行分组，将治疗、随访工作分解到各健康团队，做好各种报表并及时上报。

3.2组建健康管理团队。将家庭责任医生和健康管理团队相结合，以签约家庭责任医生为核心，一名护理，两名公卫医师组成一个健康团队[4]。中心共组成5个健康管理团队，将25个小区划分成5个片，每个团队负责一个片。主要对辖区内的慢性病人进行管理、随访，将居民的一般医疗需求与专科医生或上级医生进行沟通，帮助协调解决。

3.3提升居民对健康管理的依从性。健康档案的价值不在于他的建档率，而在于他的利用率。城市社区不同于农村，我市有两个二级医疗机构、有三家专科医院、有多家民营医院，还有许多私人门诊，如果居民在就诊时，他的健康档案得不到利用，他对他的健康档案就失去了兴趣，他对我们中心就失去了信任，他对我们的健康管理就失去了信心，健康档案就成了一堆“死档”，失去了其存在的意义。每个患者在就诊前到健康管理中心调取其健康档案后再去其他医院就诊的可能性是很小的，因此提高中心服务质量、服务水平是提高门诊人次的重要条件，是社区居民有病就来中心就诊的前提，是提升居民对健康档案依从性的基础。

3.4建立区域信息化共享平台，让门诊医疗系统和健康管理系统有机结合。健康档案建立后，不能仅靠健康管理科的医生维护，更重要的是每次门诊的就诊记录和辅助检查记录的更新。我们大丰卫生系统与上海融达公司共同开发了“融达医院信息系统”。无论患者在我市范围内任何一家医疗机构就诊，该系统都能让门诊医生在门诊进行日常诊疗工作时，调阅患者的基础健康信息，同时将诊疗、检查结果适时转入个人健康档案，从而减少日常工作量，方便患者就医时健康档案的维护。

参考文献：

[1]刘小平，刘钢等.北京市社区居民健康档案使用情况调查研究[J].首都医科大学学报，2013，34（1）：127-129

[2]李学信.社区卫生服务实用手册[M].南京：东南大学出版社，2008.

[3]唐淑芬，李瑞霞等.建立和管理社区居民健康档案的体会[J].中国实用护理杂志，2008，28（8）：56-60

[4]白朝晖，缪栋蕾.从全科医生团队到家庭医生制的探索[J].中国社区卫生，2014，4：2-3.