优化医院病历档案管理的措施

优化医院病历档案管理的措施

姚媛

常州市金坛区中医医院江苏金坛213200

摘要：病历档案的管理对于医院来讲是至关重要的管理内容，制定出严格的管理制度更是重中之重。病历档案作为对患者疾病情况的最原始也是最忠实的记录、其记载了患者的病情、病情及治疗结果等，是各级医疗机构对于医疗信息最基本的记载，因此，病历档案的优化管理可以极大的促进医疗卫生事业的发展，保证医疗机构对患者负责，对医疗系统各方面都有重要的意义。本文针对这一方面的内容展开讨论，具体分析了医院病历档案管理的难点、重点和原则，同时对今后发展打下结实的基础，不断提高管理水平，完善医院管理细节，更好地推动医院管理水平和管理效益的提升。

关键字：医院病历档案；管理；优化措施；研究分析

随着我国医疗制度的改革，病历档案管理显得尤为重要，医院病历档案管理的基本目的就是为了避免在治疗的过程中出现各种纠纷，同时也明确的记录患者的相关资料、病情细节、发展、治疗流程、结果。所以，对医院来讲，病历档案的管理是核心内容，用现代化的方式来记录病例信息变得非常重要。随着近几年社会的医疗体制改革，病历档案管理工作出现了种种问题，例如病历档案书写不规范、管理落后、管理人员素质不强等等，对现行的工作都产生了很大影响，实践中为了进一步避免医疗事故的发生，应当重视病历档案的管理工作，并且切实的力行改进。

一、强化病历档案管理意识，规范病历的书写格式，强化病案管理

随着现代化医院建设逐渐加快，医疗制度改革也得到了实现。医疗记录的准确性是病案的核心，病历的书写能够最原始的反映整个诊疗过程，因此在病历书写时，医务人员需注意记录的客观性，对患者的病情演变以及诊疗活动中的决策与过程进行记录，从而反映出医务人员的临床思维。然而实际操作中，由于病历数量较多，工作量较大，一部分医护人员在工作中可能缺乏耐心与责任心，在书写病历档案时未严格执行相关规定，导致病历存在各种问题，诸如内容不详细、书写滞后、内容不完整、检查操作不全面、术语使用不规范、字迹不清晰且潦草等问题。加强质量监控的最好方法是把病历质量考评作为绩效衡量标准之一，督促每个科室对病历书写情况进行改进与监督。同时，医护人员也要加强病案的内涵建设，强化三种意识[1-2]：（1）提高医护人员法律意识，就病历档案具有法律效益这一知识进行重申普及，避免出现病历涂改、造假等情况，对病历的真实性、完整性负责，在保障医患共同利益的同时，对医疗行为负责，避免出现安全事故。（2）提高医护人员的责任意识与敬业精神，认真填写病案是对患者负责，同时也是对自身工作的反馈，用诚实、科学的态度对待病历，纪录时规范严谨、清晰字迹、通顺语句、表达精准、病程记录及时同步，合理用药、检查、诊断。（3）使标准化操作成为常态，严格遵循卫生部制定的相关操作章程，优质规范的书写病历档案，确保医疗服务的优质性和高效性。例如，医院有100个床位，就需要三位病历档案员，若医院出现病床增加，则需每50张再配置一名病案管理员才能成为三甲医院。然而实际执行过程中，却由于各种原因致使医院病案管理的人员配置及其他工作均未达到标准要求，病案的优化也并就未能达到预期的效果。（4）健全医院-质控科-科室三级病历质量控制体系，采用质控小组模式，病历质量考评作为绩效衡量标准之一，强化质量监控。

二、加强对管理人员的培养，以提高业务能力与综合素质

病案管理人员的素质直接影响到病案的管理质量，对病案的管理不只是对文字记录和整理，还是医院重要的档案管理、统计管理、临床医学以及熟练操作计算机技术等方面的复杂工作[3]。目前，大多数医院的病案管理人员都不具备需求的专业知识，人员配置也严重不足，只能完成对资料进行整理编辑、上架、首页录入等基础工作，而无法抽出更多精力与时间对病案进行系统处理与深入利用。

医院为了提升病案管理的质量，需要对病案管理人员加强培养，提高其业务能力与综合素质，同时为了确保病案管理人员有充足的时间与精力，增加人员是有必要的，以充分地应对病案的收集、编辑、管理等等基础工作，同时对病案信息进行深入的分析，使病案的价值得到充分发挥。改善医院病案管理人才的整体结构，加强对在职人员的培训，主要采取专业方面的教育与继续教育两种方式结合，鼓励大家外出培训、进修、专业深造，扩宽知识面、更新专业知识，这样更有助于在职病案管理人员专业技术与职能的提升。与此同时，也不能放松对病案管理人员的德智教育，重视思想认识方面的提升，抵制不正之风。

三、加强病例档案管理信息化建设，加大硬件投入力度

随着档案的逐渐增多，对技术与设备的要求也在不断提高，信息化建设应用于病案管理中能够有效提升管理人员工作效率和质量。为此，需要加大在资金与硬件设备等方面的投入力度。加大资金投入，引进更加现代化的技术设备。现阶段，我国医院病历档案管理工作受到传统病历档案管理的影响，仍普遍将纸质病案作为主体，虽然，部分病历已输入信息系统，但原始的纸质病案却未得到妥善处理，由于医疗业务量大，一段时间后就滋生了大量的病案，堆积在库房或档案室，缺乏整理和归档，需要查档时难度较大[4]。随着科学技术的发展，计算机信息系统被引入病案管理中，电子病历以其简洁、方便的特点成为病案电子现代医学管理的必然趋势。想要更好的利用计算机信息系统，就需要加大硬件的投入，购进符合电子病案管理需求的设备是先决条件，计算机、扫描仪、刻录机等等先进设备都是不可缺少的，对早期病历进行扫描存档，存进光盘，分为两份，用于利用以及封存。保证病案信息的顺利建档。完善病案实体管理系统，设置防盗监控、配置防尘螨、防虫的谁是设备，延长病案寿命，从而维护病案的完整性和安全性。

病历档案的书写、整理和复印以及借阅等操作都要实施规范化、流程化。病历填写应有相应的时间限制，患者出院之前要将病历书写完全，同时在出院后的2小时内将病历档案上交到医务处等部门完成审核，一旦有未及时回收的病历必须记录并催交上交[5]。对于收集的病案，管理部门需进行整理，要严格按照规定的顺序进行整理装订成册，根据不同分类进行归档，编入姓名、日期、疾病等等，按照住院号及时上架。对病案主、客观内容进行严格区分，复印复制等[6]。借阅病案时需严格履行相关手续，并严格控制借阅的范围与权限。

四、优化医院病历档案管理的方向

我国医院病历档案管理建设不完善，没有系统有效的技术保障和理论支撑。医院的病历档案优化管理需要投入大量资金与人力，并引入相关先进设备。因此，在改革前，需要加强医院硬件设施的建设，如计算机、网络、相关系统等，并引入病历档案管理专业人才，对管理人员的业务能力等做全面调研。根据对现代化病历档案管理的综合分析，同时对工作今后发展的措施和基本政策进行分析，不断促进现代化工作的进步，完善管理细节。

结束语：

病历管理工作是医院管理系统中的重要部分，在医疗发展中，发挥很大作用。随着社会技术发展和医疗改革的不断深入，优化管理病历档案，是提高病历的工作效率，促进医院信息化建设的实现。医院的病历档案基本目的是为了避免在治疗过程中出现纠纷的状况，同时需要明确的记录相关患者的资料、疾病细节、发展、结果需要加强。综上所述，根据对现代病历的档案管理工作进行综合性的分析，同时对今后工作的发展加以严格的分析，不断促进和完善管理细节和现代化工作的进步，更好的推动医院的管理效益。

参考文献：

[1]王多多.浅谈医院办公室档案管理工作的优化建设[J].办公室业务,2016,(15):68-69.

[2]门淑兰.医院病历档案管理的特点与应对措施[J].社区医学杂志,2016,14(01):85-86.

[3]乔晓高.档案建设在医院等级评审中的作用分析[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(28):174-175.

[4]王志权.优化医院病历档案管理的措施[J].农村实用科技信息,2014,(12):62.

[5]陈小莉.解析医院病历档案管理的优化措施[J].中国职工教育,2014,(04):135-136.

[6]潘燕.探索医院病历档案优化管理新思路[J].中国管理信息化,2011,14(16):74-75.