卡介苗超量肌肉误种1例报告

卡介苗超量肌肉误种1例报告

唐顺琴

（溧阳市妇幼保健院江苏溧阳213300）

【关键词】卡介苗；超量肌肉接种；接种事故

【中图分类号】R186【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）02-0056-02

卡介苗在预防结核病，特别是可能危及儿童生命的严重类型结核病，如结核性脑膜炎、粟粒性结核病等方面具有相当明显的作用。我国规定新生儿出生24h～3个月内行卡介苗接种，接种方式为0.1ml皮内注射，严禁皮下和肌肉注射[1]。2014年5月，溧阳市某医院接种门诊发生一起婴儿卡介苗超量肌肉接种事故，现报告如下。

1.临床资料

史某某，女，2014年02月09日出生，体重6Kg，有卡介苗接种史。该儿童于2014年5月20日到某医院接种百白破疫苗，预防接种医生误将一支刚稀释的0.5ml的卡介苗（上海生物制品研究所生产，批号201206059-2，有效期20140624）当作百白破疫苗，肌肉注射于该儿童左臀部。当该接种医生要为另一新生儿接种卡介苗时，才发现刚才已发生了卡介苗超量肌肉误种。

2.处理

该接种医生立即将情况汇报给科室负责人，科主任即该将情况向分管院长和疾病预防控制中心汇报，疾控中心立即组织相关人员到接种现场进行调查，并联系上级专业人员指导采取补救措施。随后分管院长如实向婴儿家长说明刚才发生卡介苗接种差错事故的情况，向家长告知肌肉误种卡介苗后可能会出现的反应，对接种差错事故的发生进行了检讨，表示医院承担事故的全部责任，负责做好事故的补救处理，指派专人负责后续的诊治和跟踪随访观察工作，待处理结束后根据婴儿恢复情况医院承担一定的经济赔偿。疾控中心人员向家长说明了将要施行异烟肼局部环状封闭的必要性和方法，在取得家长同意后为该婴儿施行异烟肼局部环状封闭。方法：取异烟肼（2ml:100mg）0.45ml加灭菌注射用水稀释至2ml，在卡介苗接种部位由浅至深进行局部环状封闭，1次/天，连续封闭3天，3天后改为隔日1次，共注射5次。

3.结果

异胭肼封闭治疗期间该婴儿体温正常，无局部淋巴结肿大，稍有精神不佳、食欲减退，封闭局部有肿胀、稍红、发热并有触痛。至封闭治疗10天后，注射局部有一约1*1.5cm大小硬块，嘱予以局部热敷，热敷治疗后2月，注射部位仍能摸到有一约绿豆大小硬结。3月后按免疫程序接种疫苗，无出现任何疑似预防接种异常反应，3针百白破疫苗均在右侧臀部肌肉注射。婴儿6月龄、9月龄、1周岁体检结果显示生长发育正常。

2015年9月26日（接种事故发生16月余）该儿童左臀部卡介苗误种部位出现一约黄豆大小波动感，皮肤中心处有一芝麻大小白点，周围皮肤无红肿压痛。外科医生将消毒针刺破白点处皮肤后挤出约0.8ml脓液，后到上级医院诊治，考虑为卡介苗超量误种局部封闭治疗不到位所形成的寒性脓肿，嘱下次再形成脓肿时处理。2016年1月11日婴儿左臀部卡介苗误种部位又出现一约黄豆大小波动感，到上级医院行脓肿切开搔刮术，术中见脓腔约1*1.5cm大小，排出脓液，以刮匙彻底刮清干酪坏死组织，用1%利福平甘油纱条引流换药等处理20天后痊愈。现儿童局部皮肤正常，生长发育正常。

4.讨论

卡介苗是国家免疫规划确定的一类疫苗。正常剂量卡介苗皮内接种到人体后，脓疱向体表破溃后溃疡直接暴露于空气中，分泌物从体表排出，不会引起疾病，只引起免疫应答起到预防结核病的效果。若将卡介苗误作肌肉或皮下注射，其不能向体表破溃，而在营养丰富、条件适宜的环境里大量繁殖，其毒力逐渐增强，侵蚀周围组织，可使局部硬结坏死，溃疡面积较大且深，同侧颈、锁骨上、腋下淋巴结炎也较明显。因局部组织坏死及菌苗之高分子异体蛋白吸收，可致体温升高。若机体抵抗力降低或免疫缺陷，可造成全身卡介苗感染甚至死亡［2］。卡介苗接种工作是一项非常严谨的技术操作，任何一个环节的微小疏漏都可能造成严重的差错，给受种儿童造成痛苦。接种差错事故处理不当，会激化家长情绪，形成不良社会事件。因此卡介苗接种尤其应注意以下几点：①卡介苗接种人员须经疾病预防控制中心培训和考试，取得卡介苗接种证后持证上岗。②设立卡介苗接种单独区域，接种要专人，卡介苗存放要有红色醒目标记。③严格查对制度是防范差错事故发生的主要环节，接种人员接种疫苗前要仔细核对受种者姓名、性别、出生年月日及接种记录，确认是否为本次受种对象、接种疫苗的品种，稀释好卡介苗后再次核对确认无误方可接种。④一旦发现卡介苗接种差错事故，应该立即报告单位领导和疾病预防控制部门，不能拖延、隐瞒，争取尽早采取有效补救措施，使对被误种儿童的健康影响减少到最小程度。异胭肼封闭最好由技术娴熟的外科医生进行操作，以减轻误种儿童的痛苦，避免封闭不到位产生晚期寒性脓肿。⑤要如实向家长告知事故的真实情况，主动承担事故责任，做好服务保障以及家属安抚工作，争取取得家长谅解和配合，避免事态扩大而造成不良社会舆论。⑥卡介苗肌肉超量误种封闭治疗后仍应随访观察18个月，如发生寒性脓肿应及时到上级有处置经验的医院进一步诊治，以免处理不当使局部脓肿反复出现，给被误种儿童造成长时间痛苦。

【参考文献】

[1]张国锋，贾利嘉.卡介苗误种8例分析［J］.现代预防医学，2007,34(21):4183.

[2]张丽，黄汉平.卡介苗误种36例分析及对策［J］.临床肺科杂志，2012,17(6):1049-1051.