总额预付背景下医院医保管理策略的调整与思考

总额预付背景下医院医保管理策略的调整与思考

孟祥龙

哈尔滨医科大学附属第二医院黑龙江哈尔滨150086

【摘要】目的：研究总金额预防背景下对医院医保管理策略产生的影响，以及相应的改善措施。方法：在进行调查时主要采用访谈法、比较法等进行搜集信息，然后对相关的数据进行统计处理并对实施效果进行分析。结果：经过调查研究发现，医院对管理策略进行合理的调整，有助于多角度控制医疗费用的增长，临床医护人员在诊疗方面更加的过繁华以及减少了不合理药物的使用，从而使得患者的满意度增加。结论：总额预付背景下对医院医保管理策略进行调整，有助于医院对医疗费用进行有效的控制，使得医保意识逐渐得到强化。因此总额预付制度值得在医保管理中被广泛的推广的采用。

【关键词】总额预付制度

1资料与方法

1.1资料数据

于2013至2016年之间，将入院接受治疗的患者作为进行调查的研究对象。而进行研究的数据信息来源于医院医保办、信心中心以及药学部等职能科室。

1.2方法

研究总额预付制度对医院医保管理策略带来的影响时，主要采用访谈法、比较法等方法进行收集信息。其中在采用比较法时，主要是采用描述统计分析法。系统通过比较医院在实施总额预付制度过程中。前后医疗费用、住院人次和经济运营等方面的变化。除此之外，还深入分析总额预付制度对医疗机构带来的影响。而专家访谈法主要是指通过制定访谈，并对主管院长、医保班主任、药学部主任以及收费科主任等相关的关键部门的专业人员进行相关的调查访谈，了解相关人员对于医保总额预付制度的管理认识与实践体会，从而对医院医保管理工作改进提出相应的建议[4]。

1.3评价指标

通过采用专家访谈法以及比较分析法，了解医院实施医保总额预付制度对医院在医疗费用、住院人数、经济运营等方面带来的影响，以及相关的专业人员对与医保总额制度的管理的认识与实践体会。从而提出相应的可行性建议[2]。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对2013年至2016年的三年时间内的入院患者的人数，并且对实施医保总额预付制度前后时间内，住院人数、人均医疗费用以及人均医保支付等相关方面进行相关的数据统计。除此之外还要对患者在医院内住院费用的相关结构的变化进行数据统计[1]。

2结果

在经过对患者以及专业人员进行多方面的调查研究分析，发现在医院实施医保总额预付制度前后的时间内，医院医疗费用控制具有明显的效果并且医疗费用结构趋于优化。在医院医疗费用控制效果方面，医院在四年时间内，住院患者的人数分别为45405人次、49925人次、53872人次、54999人次；在人均的医疗费用方面分别为13478.27元、14542.45元、14932.16元、13752.33元；在人均医保支付的金额分别为7803.06元、8225.61元、8433.24元、8256.23元[6]。通过对相关数据进行研究分析，发现在医院实施医保总额预付制度前后，住院人数得到明显的增加、人均医疗医疗费用相对的减少并且人均医保支付费用得到相应的增加，这在一定程度上减少了医疗费用的使用，从而降低了患者的医疗负担。而在医疗费用结构变化方面来说，一般情况下医疗费用的结构变化主要分成三个方面，分别是购买药物使用的费用、材料使用的费用以及检查费。而经过对医院的调查分析发现，在2013年到2016年之间，药占比分别为53.21%、52.13%、49.55%、42.18%；材料费占比分别为20.38%、17.24%、18.32%、14.73%；检查费占比分别为25.22%、26.47%、27.32%、33.58%。并且通过数据进行研究分析，发现在医院实施医保总额预付后，药占比和材料费占比明显下降，而检查费占比得到明显的提升[8]。

3讨论

医院医保管理工作对于医院持续运营具有重要的意义。随着医药卫生体制的不断改革，使得我国在医疗卫生行业中取得了重大的突破。而在改革的过程中，最重要的内容是控制医药费用的不合理的增长。在进行医疗改革之前，存在着医疗费用不合理的现象，从而使得出现了许多的有病不能医的现象[7]。现阶段为了解决这一问题，建立了医保总额预付制度。本文主要是研究总额预付制度对医院的医保管理策略产生的影响，并且提出了对医保管理工作改进的可行性建议。其中提出改进医保管理工作的建议为加强医保政策宣传，周密部署医保工作；规范医务人员诊疗行为，提高医务人员的参与意识；把信息化作为依托，完善管理理念；加强指标测算，科学的管理额度以及规范患者用药，务实监管力度等[5]。加强医保政策宣传，周密部署医保工作，是促进医保管理的有效措施。并且可以充分挖掘医院的医疗质量和设备上的潜力，以及增强了市场竞争的优势。提高医护人员的参与意识则是促进医保管理的关键过程。只有提高医护人员的参与意识，才能提高参与医保管理工作的积极性以及增强医疗服务的透明度，使得患者对医院的满意度增加。而完善服务理念，需要将出现的措施进行及时的改进，并且营造人性化的工作氛围。而且医护人员在完善服务理念时要以信息化作为依托。工作人员通过将患者住院信息进行信息化，可以提高工作效率以及降低医保拒付率[3]。

参考文献：

[1]张庆红，段玉玉，徐文雅，赵勉.总额预算下医院医保管理的实践探索——以南京市某医院为例[J].中国医疗保险，2018（03）：52-55.

[2]高莉.医保总额预付制下医院转型期医保财务管理应对策略[J].中国医药导报，2017，14（27）：185-188.

[3]崔立君，孙常洁，梁超，赵蕊，毛静馥，赵璐，李洋.总额预付背景下医院医保管理策略的调整与思考[J].中国医院管理，2016，36（12）：88-89.

[4]孙艺玲.总额预付制度对民营医院的影响及对策研究[D].吉林大学，2016.

[5]苏翔.总额预付制对云南省三级公立医院的影响研究[D].云南财经大学，2016.

[6]孙经纬.基于总额预付制的定点医院住院费用控制对策研究[D].天津大学，2016.

[7]杨帆.医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析[D].石河子大学，2015.

[8]杨川.总额预付制下的三级医院科室运营模式影响分析[D].石河子大学，2014.