肛周脓肿的临床治疗分析

肛周脓肿的临床治疗分析

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哈尔滨工业大学附属哈尔滨市第一医院普外科 150010

【摘要】目的：探讨肛周脓肿的临床治疗。方法：对我院收治的肛周脓肿患者20例临床外科治疗方法措施进行分析。结果：经临床治疗一期痊愈19例，中度疼痛18例，重度疼痛2例；手术时间平均 40.85±20.2min，住院时间15.5±6.5天。结论：保护括约肌功能的同时，充分引流。肛周脓肿的治疗通常先行脓肿切排术，待脓肿周围组织炎症消退、脓腔缩小、窦道周围组织粘连固定之后再行瘘管切开或切除术。

【关键词】肛周脓肿；临床治疗；手术治疗

肛周脓肿是一种感染性疾病，为多种因素所致，90％以上起源于括约肌间的肛腺感染化哝，蔓延至肛门直肠周围间隙而形成脓肿，也可能是全身疾病的肛周表现。肛周脓肿一经形成，很难自愈，手术治疗是肛肠科医生的共识，方式则常有多种选择，但其治疗还需在进行了相关因素分析的基础上进行合理选择[1]。选取2016年1月~2018年6月收治的肛周脓肿患者20例临床治疗方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的肛周脓肿患者20例，其中男16例，女4例，年龄24~50岁，平均年龄38±3.5岁。病程1~15天，平均8±2.5天。坐骨直肠间隙脓肿23例，高位肌间脓肿5例，直肠后间隙1例，肛管后深间隙1例。

1.2 方法

1.2.1坐骨直肠间隙脓肿 坐骨直肠间隙脓肿的位置较深，可表现为臀部大范围的漫肿，疼痛剧烈，查体时常不能触及波动感[2]。此类脓肿多有穿过括约肌的窦道，此时主张对坐骨直肠间隙的脓肿引流，而穿过括约肌的窦道不能同时切开，最好行挂线引流治疗。通常只依靠肛周的切口对深部脓腔进行充分引流，因而切口的选择极为重要，为了减少二次手术时的损伤及避免大的创面，引流的切口不要距肛缘太远，临床遇到很多第一次引流时切口选择不理想造成的长且复杂的瘘管。为了减少对肛周括约肌的损伤，一种方法是于肛门括约肌的外侧缘行弧形切口[3]。但这类切口的引流不够理想，需置入双套管或蕈状管以利于术后换药时冲洗、引流。此手术方式对脓肿的内口暂不处理，待二次手术时再考虑内口的处理问题。另一种方法，引流的同时处理内口。笔者主张对于急性脓肿且内口明确处于齿状线附近时可对内口进行相应处理，但并非直接切开内口，而是在内口部位挂线，待脓腔闭合再考虑紧线，则此时原有脓腔周围的组织不会再有回缩，也就不会再有漏液、漏气、排便控制不理想的问题出现。

1.2.2直肠后间隙脓肿 直肠后间隙脓肿常表现为肛门后侧的坠胀、疼痛，并可向骶尾部及臀部放射，深部的直肠后间隙脓肿与坐骨直肠间隙感染相连通时则形成马蹄形脓肿。直肠后间隙脓肿需与骶尾部囊肿、畸胎瘤等占位性病变相鉴别[4]。直肠后间隙脓肿的治疗同样是以引流为主，于肛后侧向尾骨方向做放射状切口，血管钳或手指伸入脓腔分离其间的纤维分隔，同时探查脓腔的范围，必要时放入双套管或烟卷引流。放射状的肛后侧切口，有效避免了肛尾韧带的损伤，避免肛门移位的发生，是目前治疗直肠后间隙脓肿首选引流方式。对于直肠后深间隙脓肿，必要时同样可放置双套管冲洗、引流。

1.2.3骨盆直肠间隙脓肿 位于肛提肌以上的脓肿比较少见，处理也更复杂。肛提肌上脓肿多见于有盆腔手术史、外伤、结肠炎性病症等患者，少见由内口位于肛腺处的感染向上蔓延而导致的[5]。但前一种情况的诊断相对容易，有病史可考，往往不会漏诊、误诊；而后一种情况的误诊临床已见过多例，因肛提肌上的脓肿肛门部疼痛不是特别明显，倒是坠胀会更突出，而医生及患者都很少会将肛门部的坠胀与同时出现的高热相联系，以致多例此类患者被以“发热待查”收入感染科治疗[6]。肛提肌上脓肿的引流方式与其形成原因相关。对于来自肛腺部位感染的，无论是经括约肌还是括约肌间来源向上蔓延的均可如高位括约肌间脓肿一样行双套管引流，即外引流，目前也有主张经括约肌间入路，再置管引流。而来源于盆腔的脓肿则主张以内引流为主，女性患者可于阴道后穹窿处引流，避免损伤肛门括约肌。

2 结果

经临床治疗一期痊愈19例，中度疼痛18例，重度疼痛2例；手术时间25~55min，平均 40.85±20.2min，住院时间9~28天，平均15.5±6.5天。有排尿障碍2例，无肛门不完全失禁发生。

3 讨论

肛周脓肿手术目的是在保护括约肌功能的同时，充分引流。肛周脓肿的治疗通常先行脓肿切排术，待脓肿周围组织炎症消退、脓腔缩小、窦道周围组织粘连固定之后再行瘘管切开或切除术。对于肛周脓肿的治疗首先要考虑到肛门功能的保护，炎症期脓腔周围的组织尚未瘢痕化，没有粘连、固定，此时切开过多脓腔周围组织可致括约肌回缩，难以维持肛门形态及功能，同时可致肛门移位，所以不能单纯追求“除恶务净”而过多损伤肛门直肠周围组织致术后肛门功能受损[7]。轻者肛门形态受损术后闭合不全致漏液、漏气，重者括约功能受损肛门失禁，排便不能控制。所以对于肛周脓肿的治疗原则上以引流为主，最大限度地保持肛管形态，减少括约肌的损伤。

对于尚未成脓的肛周感染，中医认为可以中药消法进行治疗，同时给予中药坐浴，但这需要有影像学上的支持，确认处于炎症初期。不过，即使是没有成脓的感染，仍建议进行引流，因为从脓肿形成的机制来看，此时多数的肛周感染均有感染性窦道形成，暂时的保守治疗可能使感染短时期内得到控制，但仍会反复发作，同时复发后可能会是更大范围或更复杂化的感染。尤其是对患有全身疾病如糖尿病、结核、血液系统疾病、免疫缺陷等的患者，早期且充分的引流是必需的[8]。因此，保守治疗，特别是希望通过抗感染治疗以避免手术的做法，循证医学已证明不适合采用。没有证据表明术前使用抗生素可以减少脓肿术后瘘管的形成，对于非复杂性肛周脓肿，切开引流后使用抗生素并不能缩短愈合时间或降低复发率。抗生素的使用只针对一些特殊的患者，如严重蜂窝织炎、伴有全身系统性疾病等病症的患者。

【参考文献】

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[2]王海燕.350例肛周脓肿患者的临床整体护理[J].当代护士旬刊. 2004(12):17-18.

[3]张丹，谷云飞，杨柏霖，刘子亮，蒋进广.浅挂线疗法治疗肛周脓肿40例临床研究[J].四川中医.2013(07):114-115

[4]谷云飞.挂线疗法在肛周脓肿治疗中的临床应用[J].江苏中医药.2006, 27(08):7-8

[5]王岩，李树杰，王军，鲍双君.肛周脓肿一期手术治疗临床疗效观察(附107例报道) [J].中国普外基础与临床杂志.2009, 16(09):755-756.

[6]陈家海.一次性根治术治疗肛周脓肿120例体会[J].重庆医学.2008. 37(15):1669-1669.

[7] 高瑞忠，许长年.一期根治术治疗肛周脓肿的临床对照研究[J].山西医科大学学报. 2006, 37(03):290-291.

[8]褚卫建，周乐平，郑易，陆淼炯，李岩岩.切开挂线治疗高位肛周脓肿40例[J].浙江实用医学.2012, 17(1):50-52