重度子痫并发中毒性巨结肠、感染性多器官功能障碍医疗纠纷一例

重度子痫并发中毒性巨结肠、感染性多器官功能障碍医疗纠纷一例

倪俊

娄底市湘中司法鉴定中心 湖南 娄底 417000

摘要：重度子痫是妊娠期较为严重的并发症，同时将直接影响母婴的健康与安全，在产科诊疗中普遍予以严密的监测及针对性干预，本例患者妊娠合并重度子痫，行剖宫产术联合双侧输卵管结扎术后1周出现腹胀、心悸等症状，之后转院治疗行结肠次全切除+回肠造瘘术，因存在较大争议而进行医疗过错鉴定，本文主要就本例患者的诊疗经过及鉴定情况进行综合分析报告。

关键词：法医临床学 中毒性巨结肠 感染性多器官功能障碍 医疗纠纷

2012年9月26日，赵某某因停经9个多月，阵发性腹痛至某县人民医院住院分娩，于2012年9月26日行剖宫产术，因其合并重度子痫，符合剖宫产指征^[1]，术中发现盆腔粘连，遂行双侧输卵管结扎术。术后出现腹胀、恶心呕吐等症状，2012年10月3日出现心悸、气促伴腹胀不适，遂于10月4日行剖腹探查术无好转，10月5日转某市中心医院住院治疗，行结肠次全切除+回肠造瘘术，后在某省医院行回肠造瘘回纳术。现医患双方就医疗行为与相关遗留后遗症之间的因果关系存在争议，申请医疗过错鉴定。

1 诊疗经过

2012年9月26日某县人民医院以停经9+月，阵发性腹痛1+小时为主诉收治入院。既往史：5年前因“巨大儿”、“妊娠期高血压”在我院行剖宫产术。入院诊断：1）重度子痫前期。2）G2P1宫内孕9+月LOA单活胎（瘢痕子宫）。于入院后第二日实施子宫下段剖宫产+双侧输卵管结扎术。10月4日某县人民医院进行剖腹探查。

10月27日于某市中心医院行CT检查，于10月5日某市中心医院以畏寒、发热、纳差、腹胀6天，加重伴呼吸困难3天为主诉收治入院。入院诊断：1）剖宫产术后，产褥感染，重度脓毒血症，脓毒性休克，急性多器官功能障碍：急性肾损伤，I型呼吸衰竭，中毒性肠麻痹，中毒性脑病。2）肺部感染。3）大量腹水，低蛋白血症。4）高钾血症、高磷血症、低钠血症、低钙血症。5）慢性盆腔炎。6）妊娠重度子痫前期。7）先天性智障。8）心脏、肝、脾脏器反位。收治入院当天实施结肠次全切除、末段回肠造瘘术。

11月13日于某市中心医院进行病理检查示结肠充血、出血、水肿，急、慢性炎细胞浸润，结肠慢性粘连性肠梗阻。11月19日于该院实施伤口二期缝合术。并于12月28日出院，出院诊断：伪膜性肠炎，中毒性巨结肠、感染性多器官功能障碍综合征：急性肾损伤 I型呼吸衰竭 中毒性肠麻痹 中毒性脑病、败血症、感染性休克、电解质紊乱：高钾血症，高磷血症，低钠、低钙血症、低蛋白血症、肺部感染双侧胸腔积液并双下肺肺不张、手术伤口感染、先天性智障、全内脏反位、剖宫产术后。

12月28日某县人民医院以空肠造瘘术后28天为主诉收治入院。入院诊断：空肠造瘘术后。

于2013年4月12日某县人民医院行CT检查示1）分叶脾。2）双肾小结石。3）右腹腔内右半结肠旁及盆腔内子宫旁右侧少量腹水。4）空肠造瘘术后改变。5）右侧腹腔内脾肾前方见一片条状高密度影：术后改变？4月23日于该院行电子结肠镜检查示慢性结肠炎，溃疡性结肠炎待排。7月30日于该院行电子结肠镜检查示慢性结肠炎，粘膜糜烂。

2013年10月24日于某省医院行病理图文分析示1）（回、结肠）肠壁全层慢性化脓性炎性病变伴充血、出血、水肿及炎细胞浸润。2）慢性阑尾炎急性发作。

2013年11月5日于某某县人民医院行电子结肠镜检查示溃疡性结肠炎。

2014年1月8日于某省医院出院，出院诊断：1）回肠造瘘术后关瘘。2）腹茧症。3）腹壁切口疝。4）内脏全反位。5）结肠次全切除术后。6）剖宫产术后。7）右侧卵巢囊肿。

2 法医学鉴定

被鉴定人步入诊室，腹部正中见一长25.0cm愈合疤痕，左下腹部见一长4.0cm愈合疤痕，右下腹部见长1.0cm、1.0cm两处愈合疤痕。对2012年10月27日某市中心医院CT片进行阅片。鉴定意见为某县人民医院在对赵某某的医疗行为中存在过错与不足，其过错与不足是导致赵某某目前损害后果的主要因素，建议其参与度拟定60%—70％^[2]。

3 讨论

赵某某既往因“巨大儿”、“妊娠期高血压”已行剖宫产术娩出一活胎，某县人民医院行剖宫产术治疗原则基本正确，剖宫产手术术指征及手术过程无过错。经查阅赵某某剖宫产术后病程记录：术后第三天出现头晕、咽痛、呕吐等症状，予以抗病毒、青霉素类抗生素对症治疗；第四天凌晨4时许出现腹胀难忍症状，予以插肛管排气处理，术后第四天晚上出现寒颤、高热、血象增高等症状，予以抗生素抗感染等支持治疗；术后第六天突发心悸、气促伴腹胀不适，血氧饱和度88%，双肺呼吸音稍粗，腹膨隆，叩诊明显鼓音，肠鸣音弱，心电图示窦性心动过速。被鉴定人赵某某剖宫产术后两天肛门仍未排气，术后第三天血常规检查提示炎症反应，期间予以抗病毒及青霉素抗感染治疗，后症状持续加重，应系抗生素未能足量的应用（可进行大剂量皮质激素+头孢替代抗生素），电解质紊乱酸中毒未能得到纠正，同时禁食禁饮不彻底，术后并发症未能得到及时控制，导致其病情继续发生发展。

赵某某于2012年10月2日在全麻下行剖腹探查术。剖腹探查手术指征明确，但手术方式欠妥，未进行暂时性关腹技术，腹腔高压综合征的处理不当，腹腔减压不彻底，导致腹腔高压进行性加重，最终出现中毒性巨结肠，进而行相应手术治疗导致其后果发生。

某县人民医院在对赵某某的医疗行为中存在过错与不足，同时未尽其高度注意义务，其过错与不足是导致赵某某目前损害后果的主要因素；但赵某某剖宫产手术时可见大网膜与腹壁及子宫前壁广泛粘连，且存在全内脏反位等先天改变，其本身疾病及病理性改变对疾病转归也存在一定因果关系。综上分析，某县人民医院在赵某某的医疗行为中存在过错与不足，其过错与不足是导致赵某某目前损害后果的主要因素，其参与度拟定60%-70%。

参考文献

[1]刘俊影,刘琼娜,高悦,等.重度子痫患者分娩后性功能变化的临床调查分析[J].中国性科学,2016,25(8):97-99.

[2]林雪玉,李雯.1552例医疗纠纷调查分析[J].中国医院,2015,19(2):61-62.