复杂型肛管直肠周围脓肿 34例诊治体会

复杂型肛管直肠周围脓肿 34例诊治体会

解中华

黑龙江省荣誉军人康复医院 150025

[摘要] 复杂型肛管直肠周围脓肿发生部位高、深的因素多是由于特异的肛腺感染造成。复杂型肛管直肠周围脓肿发生处理与盆腔内、腹膜外蜂窝组织间隙直接相关联，通常肛周脓肿无论高位蔓延到低位，或是低位扩散到高位，其途经直肠环平面时有三个通道，肌间隙、括约肌间隙和括约肌外间隙。多有双层间隙同时感染，在处理时，必须分清层次，既避免不必要的全部切挂断直肠环，造成损伤过大，又要防止挂入外括约肌以内间隙，导致引流不彻底而残留死腔或窦道。术者只要熟悉掌握其局部解剖生理，分型准确，清创彻底，引流通畅，挂线到位，减少医源性创伤、误治，绝大多数病例是可以一次根治的，转归为复杂瘘的少数病例经再次或分期手术均能痊愈。

[关键词] 肛管直肠周围脓肿；诊断；治疗效果

    复杂型肛管直肠周围脓肿发生部位高、深的因素多是由于特异的肛腺感染造成。低位间隙脓肿时，肛管直肠周围肌肉受到炎症刺激，而产生反应性痉挛，导致病灶沿肌间隙或筋膜间隙向上方、深部扩散，机械、重力致多处外伤紧急处置时，忽视肛门、会阴部伤情，脓肿早期一味依赖保守抗炎治疗，还有少数女性患者羞于诊治，均可致使原发单纯脓肿迁延、复发、向纵深发展。应该提及的是，医源性创伤，诊断不明，手术方法盲目、错误，形成复杂型脓肿，后果严重，教训深刻。本文结合近年来我院收治病例，分析总结报告如下。

一般资料：收集整理2013年8月-2018年11月间我院住院部收治的34例复杂型肛管直肠周围脓肿患者，男28例，女6例，年龄23-59岁，平均33.5岁，其中坐骨直肠窝脓肿15例，高位肌间脓肿4例，直肠后脓肿6例，骨盆直肠窝脓肿2例，复合型脓肿18例。

2.治疗方法 ：麻醉充分、切口合理、清创彻底、引流通畅、挂线分层、合理分期。依据术前、术中诊断定位、分型。坐骨直肠窝脓肿，在压痛或波动明显处穿刺得脓后，做一弧形切口，距肛缘大于5cm，分离脓腔间隔，冲洗脓液及坏死组织，纵向贯穿双股橡皮筋挂线，适当紧扎，勒割引流。高位肌间脓肿，借助窥器充分显露肛管和直肠下端，在脓肿中心部位纵向切开，切口应足够大；已破溃的脓肿，以黏膜坏死处为中心扩大创口，清除脓腔内脓液、坏死组织，探明脓腔与外口处距离、方向，放射状切开，选择对口引流部分挂线。骨盆直肠窝脓肿，因其位于肛提肌上方，盆腔腹膜以下，间隙位置深容积大，易蔓延，切口应足够大，由脓腔向距肛周切开距离最近处切开，穿过肛提肌，分离肌纤维，脓腔间隔，冲洗后放置粗引流管，分清间隙层次，分别挂线。多处复杂型脓肿，先处理深部较大脓肿，根据相互交通情况及类型，分别个体化处理，和再次分期手术治疗，后期转归形成复杂瘘的，行旷置切开挂线方法治疗。急性、危重期蔓延侵袭范围广，如盆、腹腔脓肿并波及其邻近脏器，则剖腹行脓肿切开引流术。

3.结果：本组34例全部治愈，一次性根治29例。术后并发症：近期出血3例，随访0.5-2年，2例轻度肛门狭窄，扩肛治疗后全部恢复正常。其他5例分期手术，全部病例成功治愈。

4讨论

肛管直肠周围脓肿是指直肠肛管组织或其间隙内的感染最后发展成为脓肿，多数脓肿在穿破或切口后形成肛瘘[1]。多数起源于肛管直肠壁内的感染，比如肛隐窝炎、粪便内尖锐异物可损伤肠壁而引起感染。由于间隙内为脂肪疏松组织，一旦感染极易扩展甚至可以延及两侧，少数肛管直肠周围脓肿可以继发于外伤，严重疾病或药物注射后，肛周皮肤内的毛囊皮脂腺感染，也可形成脓肿，最终形成肛瘘。它可以出现全身发热、畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便后加重，有时可以出现排尿可能，以及里急后重等症状。肛瘘一般是肛管直肠周围脓肿所产生的后果。肛瘘内口和直肠腔相通,外口皮肤上,有时可有几个外口,但一般只有个内口。可认为肛瘘和肛管直肠周围脓肿是一个疾病的两个不同阶段,肛管直肠周围脓肿自行穿破或被切开后,大多数便形成经久不愈的肛瘘。致病菌和发病年龄与肛管直肠周围脓肿相同。瘘管形成后,急性炎症的症状减轻或消失,仅有些分泌物流出,经常污染裤子。有时还会有粪便或气体从外口排出。当外口封没,又会形成脓肿或出现症状,反复发作不已。

复杂型肛管直肠周围脓肿发生处理与盆腔内、腹膜外蜂窝组织间隙直接相关联，通常肛周脓肿无论高位蔓延到低位，或是低位扩散到高位，其途经直肠环平面时有三个通道，肌间隙、括约肌间隙和括约肌外间隙。多有双层间隙同时感染，在处理时，必须分清层次，既避免不必要的全部切挂断直肠环，造成损伤过大，又要防止挂入外括约肌以内间隙，或忽视双层间隙感染的扩创引流，导致引流不彻底而残留死腔或窦道。骶骨直肠间隙、盆直肠间隙、直肠黏膜下间隙、肛管后间隙、坐骨肛管间隙等，在炎症、损伤、移位、变异等病理情况下，与正常生理状况大不相同，均可在筋膜间隙相互交通，致使感染炎症相互蔓延，形成范围广泛的复杂型脓肿[2]。本组病例中有直肠旁间隙脓肿沿供应血管、神经蔓延至臀大肌深部及股后部7例。由骨盆直肠间隙脓肿蔓延至膀胱前后间隙、两侧下腹部及髋外侧形成蜂窝织炎2例。因此，处理复杂性肛管直肠脓肿从一开始就应视野开阔。

再次手术为首次处理不适当、不及时、不彻底，脓肿继续发展、蔓延、加剧，需及时再处理；分次手术处理为首次手术时因其复杂性，禁忌证和条件所限。而主动预定的分期手术，实施比较从容。本组中1例患者首次因臀部外伤给予对症处理，2天后肛周红肿痛，行肛周放射状切开，3天后脓肿迅速蔓延至会阴、阴囊、膀胱前后间隙、下腹壁、臀部，均出现广泛性脓肿，迫使急诊行多处开窗引流，第2天发现直肠壶腹损伤，又迫使行乙状结肠造瘘，截断污染源，全身治疗，纠正脓毒血症得以挽救生命。本组经验说明，预期手术因准备较为充分，术前经过全面深入检查，如窦道造影、脓腔注入染色剂、细菌培养等，探明复杂型脓肿部位、数量、窦道走向，与原切口、引流口的关系，充分、彻底清除脓液、坏死组织，冲洗后放置多孔较粗软硅胶引流管，对口或双口引流效果显著。这样目的明确的手术使复杂变为单纯，也提高了再次手术的成功率。

 [参考文献]  [1]潘良富，谷云飞，朱秉宜.一次性根治肛周高位脓肿218例.中国肛肠病杂志，2015，5（20）：10-11. [2]王荣华，欧琨.一期根治术治疗肛周脓肿320例临床分析.中国肛肠病杂志，2017，5（23）：22-23.