食管癌贲门癌术后胸腔引流量的观测和临床意义

论文关键词：食管癌 开胸切除术 胸腔引流 
内容摘要： 
严密观测食管癌术后胸腔引流量能够及时发现胸内出血、乳糜胸等并发症。  

论文内容： 

 
开胸切除食管癌贲门癌后闭式胸腔引流是促使肺复张、积存血液排出的常规方法。如何正确观测引流量以及正常范围如何，查阅近年文献尚未见完整报道[1.2.3.4]。自1999年3月至1999年8月，作者连续观测100例食管癌贲门癌开胸切除术后患者的胸腔引流量，并进行研究。旨在探讨其正常情况及临床价值。 
一`临床资料 
1. 一般资料：本组共100例，食管癌58例（早期癌1例），贲门癌42例（早期癌1例，复发癌1例）。其中男性68例，女性32例；年龄35~72岁。术前检查血小板及出凝血时间均在正常范围。术后常规应用止血药物，必要时输血。无二次开胸止血病例，无乳糜胸发生。 
2. 手术方法：除1例（1%）单纯探查外，均切除肿瘤，以胃重建食管。食管中段癌弓上吻合41例（含食管贲门双原发癌1例），食管下段癌弓上吻合 5例；贲门癌弓下吻合42例（含贲门胃窦双源癌1例），食管下段癌弓下吻合4例；食管上段癌颈部吻合4例，中段癌颈部吻合3例（三切口手术2例）。其中结扎胸导管42例次。 
3. 胸腔粘连情况：轻度条索状粘连4例，中度膜状或幕状粘连2例，重度致密粘连1例。 
4. 并发症：继发性胸腔积液13例(13%)，气胸3例(3%)，1例术后第二天发生张力性气胸、第六天呼吸衰竭死亡，1例术后第八天死于急性心肌梗塞。死亡率2%。 
二`方法与结果 
1. 研究方法：随机连续观测100例食管癌和贲门癌病人术后的胸腔引流量。分别于术后2小时 ` 4小时 ` 8小时 ` 20小时 `  44小时 ` (68小时) ` (拔除胸腔引流管时)共7次收集胸液标本进行测量。 
2. 统计结果：术后2小时内引流量平均为61.40ml/h,  2~4小时内引流量平均为39.95ml/h,  4~8小时内引流量平均为18.78ml/h,  8~20小时内引流量平均为10.44ml/h,  20~44小时内引流量平均为7.60ml/h,  44~68小时内引流量平均为2.53ml/h,  呈一递减之曲线。引流液总量平均为661.90ml,范围为70~2550ml。 
3.拔管时间：78例术后44小时拔管; 16例术后68小时拔管;  1例因前24小时引流量大于1000毫升而于术后82小时拔管；2例因前24小时引流量大于1000毫升或漏气而于术后92小时拔管；1例因漏气而于术后116小时拔管；1例并发张力性气胸而于术后130小时拔管；1例因漏气而于术后140小时拔管。 
3. 术后胸穿情况：共进行胸穿13例。食管上段癌颈部吻合1例，引流量1400ml， 拔管时间68小时。食管中段癌弓上吻合8例，引流量平均为662.5ml(450~1150ml),  拔管时间68小时2例，44小时6例。贲门癌弓下吻合4例，引流量平均为577.50ml(400~710ml),  拔管时间均为44小时。           
  三`讨论 
1. 开胸术后胸腔渗液的发生机制：术中操作切开胸膜等组织，虽经止血,一些难以彻底控制的小出血和渗血,如隆突下淋巴结剥离面渗血`肋间血管`肋骨断端以及胸腔粘连面的渗出；术中按压揉搓肺脏导致术后水肿渗出；胸胃处于负压环境浆膜渗出。显然病变较晚` 外侵严重` 手术操作多` 时间长的病例，术后引流量多。此外，肿瘤位置也是影响引流量的因素。 
2. 胸腔引流的观测和正常值：开胸术后必须保持胸腔引流管的密闭通畅,以利于胸水排出；应用超声雾化吸入,协助病人咳嗽和深呼吸,  使肺能尽早膨胀。在观察胸水颜色`粘稠度的同时,主要应注意单位时间内的引流量,以便早期发现胸内活动性出血`乳糜胸等并发症。从本组统计中看,术后前8小时引流量较多,但无1例超过100ml/h. 所以临床上我们一般把100ml/h以下的引流量视为安全范围。正常情况下,术后引流总量不应超过1000毫升。  
3. 关于拔管指征：一般教科书上认为[2],术后24~76小时胸腔引流量很少,经听诊或胸透证实术侧肺膨胀良好,可以将引流管拔除。作者体会,不应以时间长短作为衡量能否拔管的指标,术后早期x线透视又不太现实。以下三种情况应延迟拔管:①术后20~44小时引流量大于300毫升者; ②20~44小时引流量小于300毫升,但胸引管液柱波动较大,在5厘米以上者; ③术后2~3天发生气胸,引流管漏气或波动大者。适当地延迟拔管(12~24小时或更长)并不增加胸腔感染的危险性,相反,若拔管过早`胸内积液多,却会有发生脓胸的可能[3]。我们认为,适当的拔管时机是:术后第二天病人一般情况好,前24小时胸腔引流量小于300毫升,液柱波动很小`无气体溢出,听诊术侧肺呼吸音清晰。 
3. 胸内出血：食管癌与贲门癌切除术后胸内出血是一严重的并发症,  其发生率约为0.3%[4]。 病人于术后数小时内出现不同程度的休克,胸腔引流量显著增加,术后前8小时平均引流量为165.91ml/h[4], 而本组病人仅为34.73ml/h。临床上我们一般以100ml/h作为“警戒量”,凡超过此限者,在采取药物止血和补充输血的同时,必须严密观察。若经保守治疗5~10个小时, 全身情况无改善,胸水无减少趋势,应立即二次开胸手术止血。 

4. 胸腔引流观测对乳糜胸的诊断价值：乳糜胸是食管癌切除术后比较常见且严重的又一并发症,发生率为0.4%~2.6%[5]。本文着重探讨术后早期(2~4天)胸腔引流量观测在乳糜胸诊断中的临床意义。乳糜胸的临床表现为:术后胸腔引流量大,每日在1000毫升以上。因病人尚未从口进食,乳糜液含脂肪很少且与渗液渗血混合,胸水为淡红黄色,并非典型的牛奶状乳白色,极易误认为是一般胸水。因而对此类病例,应严密观察4~5天或1周左右。若胸水日复一日无减少趋势;病人出现胸闷`  心慌` 低血压` 脉搏细速` 尿少等症状,应高度怀疑发生乳糜胸,及时果断地手术结扎胸导管。本组1例食管中段癌弓上吻合患者,术中结扎胸导管,术后20~44小时引流量为600毫升;40~68小时引流量为1200毫升;68~82小时引流量为100毫升拔管,随访无乳糜胸发生。 
关于食管癌切除术后是否常规结扎胸导管以预防乳糜胸的发生,各家意见[1~3]不一,周福有等[6]报告一组616例术中常规胸导管结扎并不能降低乳糜胸的发生率。本组100例中胸导管结扎42例,均为中`上段癌胸内弓上吻合或颈部吻合,肿瘤外侵较重` 怀疑损伤胸导管者。另11例中段癌弓上吻合者未结扎胸导管,也未发生乳糜胸,支持周氏的观点。但也可能与观察病例数较少有关。
参考文献

1  黄孝迈主编 .现代胸外科学 . 北京:人民军医出版社, 1991.236.
2  杜百廉主编 .食管癌 . 北京:中国科学技术出版社, 1994. 318.
3  尹年太主编 . 普外及胸外术后并发症诊治 . 郑州:河南医科大学出版社, 1997. 44.
4  王其彰,平育敏,姚文和,等. 食管癌与贲门癌切除术后胸腹内出血. 肿瘤防治研究, 1986,13(4) : 54.
5  邵令方,张毓德主编 . 食管外科学 . 石家庄:河北科学技术出版社, 1987.625.
6  周福有,马金山,张为民,等. 616例食管癌术中常规胸导管结扎效果评价. 中国肿瘤临床, 1996,23(2) : 97.