高选择性胃迷走神经切断加胃底环状缝扎术治疗门脉高压急性上消化道大出血

【关键词】 肝纤维化门静脉高压食管　胃底曲张　静脉破裂

　　肝纤维化门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂致上消化道大出血，出血迅猛，死亡率高，虽然三腔二囊管压迫及注射生长抑素等能控制部分病人的出血，但仍有少数病人最终需急症手术。作者近年为2例病人实施了急症高选择性胃迷走神经切断（HSV）加胃底环状缝扎术，均达到了术后立即止血的目的。

　　1 病例资料
　　
　　病例1，男性，48岁，教师。乙型肝炎病史20余年，近2年内反复上消化道大出血3次。2个月前出血住院治疗，以生长抑素、输血等控制出血，住院期间食管钡餐检查示食管静脉重度曲张。半个月前拟行手术治疗而再次住院，胃镜检查示食管、胃底静脉曲张，门脉高压性胃病；血清白蛋白32g/L，SB及ALT均正常，B超示脾肋下7cm，脾厚58mm，门静脉16mm，向肝血流，中等量腹水。因肝功能Child C级，先转内科治疗，拟肝功能改善至Child B级再手术。但在内科治疗过程中即术前第7天突然呕血、便血，放置三腔二囊管控制出血，多次解除三腔管压迫后再度出血，7d内输血14U。因无法拔除三腔管于2006年11月20日行急症断流手术。术前肝功能仍为Child C级，血清白蛋白仅21g/L。输注血小板、凝血酶原复合物后在气管插管静脉复合麻醉下手术，术中发现腹水3200ml，肝小结节状纤维化，切除巨脾后行HSV并胃底环状缝扎术，术后出血停止。经输血、输注白蛋白及血浆、利尿与护肝等治疗，最终控制了顽固性腹水及肺部感染、霉菌感染、切口积液等并发症，于术后第53天康复出院。
　　
　　病例2，男性，63岁，农民。3年前因“混合性肝硬化”上消化道大出血住院，使用三腔管压迫等治疗。本次入院前2h前突然呕血500ml，入院后，BP 90/50mmHg，HR 116次/min，血Hgb 96g/L，脾肋下3cm，腹移动性浊音不明显。患者坚决拒绝插三腔管，虽经输血、注射维生素K1、PAMBA、思他宁、凝血酶原复合物等治疗，出血未能控制，入院后11h，BP降至60/30mmHg，HR 132次/min，Hgb 56g/L。于2007年2月26日，在气管插管静脉复合麻醉后急症胃镜检查证实为食管静脉重度曲张伴出血后，行巨脾切除、HSV并胃底环状缝扎术，术中见腹腔内200ml左右腹水。术后出血停止，13d后顺利康复出院。

　　2 手术方法与技巧
　　
　　气管插管静脉复合麻醉，平卧位取左上经腹直肌切口，必要时延长至剑突前方切除剑突并置悬吊式拉钩以增加食管下段的显露。脾上极与横膈间填入大块盐水巾使脾上极下移，有利于快速离断深部的脾胃韧带。采用紧贴脾脏分离脾血管的上、下分支，即Ⅱ级脾蒂离断法可有效地预防胰尾损伤，切除脾脏后切断胃胰皱襞及其中的胃后血管；肝下小网膜（肝胃韧带）无血管区打一孔，伸入左手食指与前方拇指对合，将肝胃韧带向右牵拉，产生张力有利于紧贴胃壁分离肝胃韧带前、后叶；一般自距幽门10cm处开始向贲门方向分离，每次分离组织不要太多，以确保与胃小弯平行的迷走神经前后支及食管旁静脉不受损伤；当肝胃韧带前后叶离断与小网膜囊贯通后，术者可伸入食、中指向两侧撑开已分离出的肝胃韧带与胃小弯，使进一步向上分离的组织产生张力，更有利于操作；分离食管下段8～10cm，观察上方不再有横行的最高食管支为止。最后才向幽门方向分离肝胃韧带至距幽门7cm为止，留此作为HSV的最后操作步骤，是预防前面的手术过程中损伤称之为“鸦爪”的Latarget神经。
　　
　　完成贲门周围血管离断后，胃底、贲门及食管下段已完全游离。胃小弯侧贲门下方2cm及大弯侧贲门下方5cm处分别用细针细丝线穿过胃壁全层缝一针牵引线。在这两针牵引线间以1号丝线全层、间断、重叠缝合胃底一周，为了操作方便，确保合适的组织重叠，可采用“一针一线”，最后一并打结。胃腔中注入适量空气，使胃底处于充盈状态有利于全层缝合而不会缝扎到对面胃壁组织。整个环状缝扎过程不会超过10min。3 讨论
　　
　　各种门体静脉分流术是有效降低门静脉压力，治疗门脉高压性上消化道出血的可靠方法，但对病人的全身情况及肝功能要求较高，需紧急手术的大出血病人很少能耐受急症分流手术。于是门奇断流术成为最普遍的选择。众多的断流手术中，贲门周围血管离断术最为经典，但由于离断的胃周血管中有些起着分流门静脉血液的作用，故术后胃壁内，尤其黏膜下血管网中的门脉血流不会减少很多，甚至可能反而增加。曾有报道［１］,74例脾切除加贲门周围血管离断后门脉压力虽然平均下降5.5cmH2O，但术后近期2例发生了食管胃底静脉破裂大出血。本院1995年曾有1例有出血史的择期手术病人，贲门周围血管离断术后第3天突然大量呕血死亡，教训十分深刻。此后，作者多次强调贲门周围血管离断后必须加作胃底或食管下段的全层断流，以阻断临床意义更大的黏膜下血流。胸腹联合的Sugiura手术，以其断流的彻底性获得了良好的近、远期效果，但其手术创伤太大，有时需胸腹分期手术。目前临床上采用了贲门周围血管离断后经腹吻合器食管横断的改良Sugiura手术，免除了开胸，简化了手术，然而吻合器横断食管有其相应的严重并发症，如吻合口狭窄与漏，尤其后者常可致死。食管的端端吻合很容易发生狭窄，即使经胸作保留食管肌层仅横断黏膜下层与黏膜的手工吻合也会有10%发生术后吻合口狭窄［２］，吻合器的吻合口狭窄的机会更多。2007年本院曾发生1例急症Sugiura手术病人，低蛋白血症，术中可见食管水肿，术后发生吻合口漏死亡。

　　
　　作者推崇HSV加胃底环状缝扎术作为门脉高压上消化道出血病人的首选术式， 尤其急症出血病人，理由如下：HSV扩大了小弯侧向幽门方向的分离范围，达到胃底部“去血管”的更好效果的同时，有效地降低术后胃酸分泌，这或许会减轻术后门脉高压性胃黏膜病变，断流术后经常发生的并非消化道大出血，而是轻度黑便，应是门脉高压性胃病所致；为了保护迷走神经前后支紧贴胃壁分离也同时保护了食管旁静脉，这是胃壁外有益的可分流门脉血液的静脉；胃壁全层环状重叠缝扎彻底阻断了可导致消化道大出血的黏膜下血流；环状缝扎操作方便，胃壁厚，胃腔也大，术后不易发生漏，更不会狭窄。术后常规于膈下放置粗胶管引流。本院自1978年开展胃底环扎手术以来从未发生过腹腔感染并发症。相对于改良Sugiura手术，本手术更适合于低蛋白血症的急症手术病人。
　　
　　作者强调，胃底环扎于贲门下大、小弯侧分别为5cm及2cm，即断流上方胃底不能太多，以防术后缺血坏死。本院早年曾发生过1例因环扎位置过低而胃底坏死的病例。近年来作者仅作小弯侧组织的离断，即切断胃左动脉与冠状静脉至胃与食管下段的所有分支（属支），及胃后血管，而保留贲门后方组织，在不影响阻断门静脉血流的情况下，使断流上方的胃组织仍能获得来自膈下动脉逆行支的血供。本文2例均在不得已的情况下手术，肝功能均为Child C级，对择期手术病人Child C级不宜手术，但急症状态下，患者承受疾病的风险远大于手术时，权衡利弊，为挽救生命而急症手术不失为一种明智的选择，肝功能Child C级成为相对禁忌证。本文2例术后均获得康复出院，尤其例2，在出血后24h内手术，由于血液稀释，虽血清白蛋白仅26g/L，还有少量腹水，但肝功能储备尚可，术后停止出血后恢复较快。例1反复出血、输血，内科治疗已7d的情况下手术，术后并发症多，恢复慢，可见手术时机仍是很关键的因素。
　　
　　HSV并胃底环扎术的急症止血效果可靠，手术操作简单而安全，但作者强调应在内科治疗无效时越早手术越好。

【参考文献】
　　1 陈伟锋,汪谦,梁力建,等.门奇断流术治疗肝硬化合并门静脉高压及脾亢的疗效分析.中国实用外科杂志,2005,25(11):677～680.

　　2 陆松春,钱志祥,赵明浩,等.经胸门奇断流术治疗门脉高压脾切除后再出血(附12例报告),中国实用外科杂志,1994,14(7):403～405.