简介：摘要通过对1起自体输血过程中出现的交接错误的护理不良事件进行分析，通过鱼骨图、PDCA方法对此护理不良事件进行分析、计划、实施、检查和处理。实施后连续6个月进行追踪检查，无一例护理差错出现。规范使用PDCA循环，可以让护理管理者清晰的分析和处理问题，保障护理安全。这次采用PDCA方法对该次的护理不良时间进行追溯和分析，制定流程，完善制度，避免类似的事件发生。先报道如下。
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