简介：摘要目的探讨腹腔镜远端胃癌D2根治术治疗局部进展期胃癌10年预后及影响因素。方法采用回顾性队列研究方法。收集2004年2月至2010年12月中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS研究组）腹腔镜胃癌外科多中心临床数据库中16家医院收治的652例（陆军军医大学第一附属医院214例、福建医科大学附属协和医院191例、南方医科大学南方医院52例、四川大学华西医院49例、空军军医大学附属西京医院43例、江苏省中医院25例、解放军总医院第一医学中心14例、解放军联勤保障部队第九八九医院12例、中山大学附属第三医院12例、南昌大学第一附属医院10例、佛山市第一人民医院9例、南方医科大学珠江医院7例、福建医科大学附属肿瘤医院7例、复旦大学附属中山医院3例、华中科技大学同济医学院附属协和医院2例、北京大学肿瘤医院2例）局部进展期胃癌患者的临床病理资料；男442例，女210例；年龄为（57±12）岁。患者均行腹腔镜远端胃癌D2根治术。观察指标：（1）手术情况。（2）术后病理学检查情况。（3）术后恢复及并发症情况。（4）随访情况。（5）预后影响因素分析。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后肿瘤复发转移及生存情况。随访时间截至2020年3月。正态分布的计量资料以x¯±s表示，偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）或M（范围）表示。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用Mann-Whitney U非参数检验。采用寿命表法计算生存率，Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-Rank检验进行生存分析。采用COX风险回归模型进行单因素和多因素分析。结果（1）手术情况：652例患者中，617例行D2淋巴结清扫术，35例行D2+淋巴结清扫术；348例消化道重建方式为Billroth Ⅱ吻合，218例为Billroth Ⅰ吻合，25例为Roux-en-Y吻合，61例为其他；12例行联合脏器切除；569例术中输血，83例术中未输血。652例患者手术时间为187（155，240）min，术中出血量为100（50，150）mL。（2）术后病理学检查情况：652例患者肿瘤最大径为（4.5±2.0）cm；淋巴结清扫数目为26（19，35）枚，其中>15枚570例，≤15枚82例；淋巴结转移数目为4（1，9）枚；肿瘤近端切缘为（4.8±1.6）cm，肿瘤远端切缘为（4.5±1.5）cm。652例患者中，肿瘤Borrmann分型为Ⅰ~Ⅱ型255例，Ⅲ~Ⅳ型334例，缺失Borrmann分型资料63例；肿瘤分化程度为高-中分化171例，低-未分化430例，缺失肿瘤分化程度资料51例；肿瘤病理学T分期T2期、T3期、T4a期分别为123、253、276例，病理学N分期N0期、N1期、N2期、N3期分别为116、131、214、191例，病理学TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期分别为260、392例。（3）术后恢复及并发症情况：652例患者术后首次下床活动间为3（2，4）d，首次肛门排气时间为4（3，5）d，首次进食全流质食物时间为5（4，6）d，术后住院时间为10（9，13）d。652例患者中，69例发生术后并发症，Clavien-Dindo Ⅰ~Ⅱ级、Ⅲa级、Ⅲb级、Ⅳa级并发症患者分别为60、3、5、1例。同1例患者可合并多种并发症。手术并发症和系统并发症中，发生率最高的分别为十二指肠残端瘘（3.07%，20/652）和呼吸系统并发症（2.91%，19/652）。69例患者经治疗后均顺利转归并出院。（4）随访情况：652例患者均获得随访，随访时间为110~193个月，中位随访时间为124个月。298例术后复发转移患者中，255例术后≤5年复发转移，其中远处转移、腹膜转移、局部复发、多处复发转移、其他部位复发转移分别为21、69、37、52、76例；43例术后>5年复发转移，上述指标分别为5、9、10、4、15例；两者复发转移类型比较，差异无统计学意义（χ²=5.52，P>0.05）。术后≤5年和>5年复发转移患者病理学TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期分别为62、193例和23、20例，两者病理学TNM分期比较，差异有统计学意义（χ²=15.36，P<0.05）；病理学T分期T2期、T3期、T4a期分别为42、95、118例和9、21、13例，两者病理学T分期比较，差异无统计学意义（Z=-1.80，P>0.05），进一步分析，两者病理学T2期、T3期比较，差异均无统计学意义（χ²=0.52，2.08，P>0.05），两者T4a期比较，差异有统计学意义（χ²=3.84，P<0.05）；病理学N分期N0期、N1期、N2期、N3期分别为19、44、85、107例和12、5、18、8例，两者病理学N分期比较，差异有统计学意义（Z=-3.34，P<0.05），进一步分析，两者病理学N0期、N3期比较，差异均有统计学意义（χ²=16.52，8.47，P<0.05），两者N1期、N2期比较，差异均无统计学意义（χ²=0.85，1.18，P>0.05）。652例患者术后中位总生存时间为81个月，10年总生存率为46.1%，其中病理学TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期患者10年总生存率分别为59.6%、37.5%，两者比较，差异有统计学意义（χ²=35.29，P<0.05）。进一步分析，病理学TNM分期ⅡA期、ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期、ⅢC期患者10年总生存率分别为65.6%、55.8%、46.9%、37.1%、24.0%，5者比较，差异有统计学意义（χ²=55.06，P<0.05）。病理学T2期、T3期、T4a期患者10年总生存率分别为55.2%、46.5%、41.5%，3者比较，差异有统计学意义（χ²=8.39，P<0.05）。病理学N0期、N1期、N2期、N3期患者10年总生存率分别为63.7%、56.2%、48.5%、26.4%，4者比较，差异有统计学意义（χ²=54.89，P<0.05）。（5）预后影响因素分析：单因素分析结果显示年龄，肿瘤最大径，肿瘤分化程度（低-未分化），病理学TNM分期，病理学T分期，病理学N分期（N2期、N3期），术后化疗是影响行腹腔镜远端胃癌D2根治术局部进展期胃癌10年总生存率的相关因素（风险比=1.45，1.64，1.37，2.05，1.30，1.68，3.08，0.56，95%可信区间为1.15~1.84，1.32~2.03，1.05~1.77，1.62~2.59，1.05~1.61，1.17~2.42，2.15~4.41，0.44~0.70，P<0.05）。多因素分析结果显示：肿瘤最大径>4 cm，肿瘤分化程度为低-未分化，病理学TNM分期Ⅲ期是影响行腹腔镜远端胃癌D2根治术局部进展期胃癌10年总生存率的独立危险因素（风险比=1.48，1.44，1.81，95%可信区间为1.19~1.84，1.11~1.88，1.42~2.30，P<0.05），术后化疗是影响行腹腔镜远端胃癌D2根治术局部进展期胃癌10年总生存率的独立保护因素（风险比=0.57，95%可信区间为0.45~0.73，P<0.05）。结论腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术治疗局部进展期胃癌10年肿瘤学疗效满意。病理学TNM分期Ⅲ期、病理学T4a期、病理学N3期患者术后≤5年复发转移比例高，而病理学TNM分期Ⅱ期、病理学N0期患者术后>5年复发转移比例高。肿瘤最大径>4 cm，肿瘤分化程度为低-未分化，病理学TNM分期Ⅲ期是影响行腹腔镜远端胃癌D2根治术局部进展期胃癌10年总生存率的独立危险因素，术后化疗是影响行腹腔镜远端胃癌D2根治术局部进展期胃癌10年总生存率的独立保护因素。

简介：摘要全直肠系膜切除术(TME)是治疗中低位直肠癌的金标准，要求是直视下锐性分离，将直肠连同直肠固有筋膜包被的脂肪组织、神经血管和淋巴结整体完整切除。强调脏壁层之间锐性分离，而膜解剖理论与其不谋而合。外科膜解剖概念的提出，明确了人们常说的"间隙"或"层面"，结合腹腔镜放大作用和3D腹腔镜的纵深感，将膜解剖应用于直肠手术，对系膜认识更加深刻，辨认盆底自主神经更加有效。腹膜筋膜融合退化后，在直肠后方形成疏松结缔组织所填充，在S4椎体前方融合增厚形成Waldeyer筋膜，同时将直肠后方间隙分为上方的直肠后间隙和下方的肛提肌上间隙。直肠侧方的膜解剖的关键结构是侧韧带，侧韧带正好是直肠系膜固有筋膜"门"，由髂内动脉发出的直肠中动脉，盆丛发出的直肠支与及淋巴管共同形成。Denonvilliers筋膜是腹膜的融合产物，是直肠前方膜解剖关键结构。保留Denonvilliers筋膜对降低直肠癌术后排尿和性功能障碍发生率有非常重要的意义，切开腹膜返折如位于最低处标志性"卫"氏线后方，则进入Denonvilliers筋膜的后方，可保留Denonvilliers筋膜。

简介：摘要全直肠系膜切除术（TME）成为中低位直肠癌手术的金标准已近30年，然而因TME术中神经损伤导致的术后排尿及性功能障碍至今仍未得到明显改善。基于膜解剖的理念，我们对直肠前方的重要膜解剖结构——邓氏筋膜进行了细致而系统的研究，从解剖、生理、组织、手术实践等多方面，验证了保留邓氏筋膜对TME术中神经保护及术后排尿和性功能障碍预防的重要作用；并通过邓氏筋膜术中标记线及手术入路的解剖研究，明确了保留邓氏筋膜全直肠系膜切除术（iTME）的可操作性。据此，我们开展了一项大型多中心随机对照研究，中期研究结果显示，与传统TME相比，iTME在不影响短期肿瘤根治效果的前提下，能更好地降低男性中低位直肠癌患者术后排尿及性功能障碍发生率。我们相信，基于膜解剖的iTME随机对照试验最终研究成果，将为直肠癌手术理念的更新提供夯实的循证医学证据。