肛周坏死性筋膜炎一例并文献复习

肛周坏死性筋膜炎一例并文献复习

张彤彤1 ,邵明山2

1青岛市中心医院北院区影像中心 青岛266043

2青岛市即墨区人民医院肛肠外科 青岛即墨266200

摘要：坏死性筋膜炎（Necrotizing Fasciitis,NF）是临床上较为罕见的一种感染性疾病，病情进展快，可短时间内累及多个脏器，甚至引起脓毒性休克，致死率及致残率极高。为进一步探讨NF的诊疗，本文回顾性分析一例收治于青岛即墨区人民医院肛肠外科NF患者病历资料并复习近年来国内外文献，作如下报道。

关键词：坏死性筋膜炎；感染；治疗；

坏死性筋膜炎是一种侵袭性皮肤和软组织的感染性疾病，通常沿着血供不良的筋膜平面传播，导致筋膜、筋膜周围平面感染，并导致上覆和下覆皮肤、软组织和肌肉的继发感染。坏死性软组织感染的物理表现可能包括触诊红斑边界以外的压痛、皱纹和蜂窝织炎。大疱、皮肤瘀斑变化、感觉障碍或感觉异常也应视为坏死性感染[1]。因此，本文就青岛市即墨区人民医院肛肠外科收治的一例肛周坏死性筋膜炎患者病历进行分析，报道如下：

1病历资料

蔡某，女，67岁，因“肛周红肿疼痛不适5天”于2020 年08 月 11 日收治入院。患者入院5天前无明显诱因出现肛周疼痛不适，逐渐加重，疼痛时坐立不安，无畏寒、发热，未重视与治疗，后肿块破溃流脓及鲜血，伴疼痛，来我院急诊就诊，遂拟“坏死性筋膜炎”收治入院。既往有2型糖尿病史20余年，平时口服二甲双胍药物治疗，服药不规律，未监测血糖控制情况。

入院查体：胸膝卧位：5点位距肛缘约2cm可见一直径1.5cm皮肤破溃口，破溃口有脓性液体流出，肛周、左侧臀部皮肤隆起明显，大片皮色发红，局部暗黑色，有波动感，无触痛，皮温低；经肛管直肠指诊可触及5点位齿线附近有一可疑内口，有深压痛，退指后指套未见明显染血及黏液。

入院急诊检查如下：血常规：白细胞计数11.2*10^9/L，血小板165*10^9/L，单核细胞百分比2.9%，中性粒细胞比率91.3%；CRP：47.51mg/L,降钙素原：4.71ng/L。肝肾功能：ALT：100U/L,AST:98u/L,白蛋白：25g/L,肌酐 86.5umol/L,尿素氮 11.6mmol/L；电解质：血葡萄糖25.0mmol/L，血钠 130mmol/L,血钾：3.0mmol/L，二氧化碳结合力<5 mmol>；尿分析：隐血80（+2），酮体 2（+），尿蛋白0.3（+1），白细胞15（+ -），尿糖 14（+2），PH 4.5。盆腔CT：左侧臀部软组织肿胀，臀大肌内脓肿形成可能性大。

入院诊断：1 坏死性筋膜炎 2 肝肾功能不全 3 2型糖尿病

2 治疗方案：

2.1手术治疗

患者入院当天急诊于腰麻下行肛周坏死性筋膜炎清创术，切除并修剪5点位皮肤缺损区周围坏死、糜烂的皮肤，沿向内切开5点位齿线附近可疑的内口，沿脓腔探查，脓腔向后通向该侧的坐骨直肠间隙，向后切开坐骨直肠间隙，切口内可并见坏死灰黑色筋膜组织伴大量的脓性分泌物，在病变所累及处的相应部位的皮肤上分别切开3-5cm长度不等的多个切口，直至脓腔为止，充分清创，先后以大量生理盐水、双氧水冲洗脓腔及各切口，将两两相邻切口在皮下分别贯穿橡皮筋作对口引流。修剪切口，使之引流通畅，脓腔内置入引流管一根。肛内放置止血材料、油纱条等，外以无菌纱布加压包扎，向患者家属说明术中情况，切除组织送病理化验，术后继续予以机体大量补液支持，胰岛素调控血糖，舒普深静脉抗感染，肠外营养补液支持；术后坚持换药及护理一月余，患者恢复良好出院。

术后病理：送检组织可见变性坏死的纤维、脂肪组织，内可见大量炎性细胞浸润，结合临床，符合NF。

3讨论：

肛周坏死性筋膜炎是NF 最为常见的一种，是以多细菌协作、侵犯肛周及会阴三角区脂肪及筋膜为主的进展迅速的重症感染性疾病。一经感染，局部组织可快速坏死，广泛蔓延，严重者可致脓毒血症甚至危及生命。故NF的早期治疗尤为重要。

NF流行病学特征：NF起病急骤，进展迅速，极具破坏性，发病率为0.3-15/100000。Wong[2]提出NF主要致病菌为革兰阳性球菌，常见为化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌等，创伤弧菌和嗜水气单胞菌亦为致病菌。 NF发病年龄多为50-60岁，好发于男性，糖尿病、肥胖、免疫抑制和心血管疾病、恶性肿瘤、酒精中毒等为其危险因素，亦见于皮肤破损或昆虫咬伤，手术创伤甚或慢性皮肤病者。

NF分型：根据致病细菌不同，将其分为I型：多微生物型NF。这种类型的感染是由需氧菌和厌氧菌引起的，致病微生物的复杂微生物特征导致皮下组织的气体渗透，类似于气性坏疽。I型NF占大多数报告的NF病例，在患有慢性病的老年人中更为普遍[3]。

II型：单一微生物型NF最常见于革兰氏阳性菌，如A组链球菌（GAS）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），II型NF生物释放的内毒素与某些临床表现有关，包括中毒性休克综合征。

II型NF与特定年龄组无关。一些患者没有合并症或明显的易受严重感染的入口[3]。

Ⅲ型（革兰阴性单一菌血症）和Ⅳ型（真菌型）。其中Ⅰ型与Ⅱ型较为多见。

病理生理学特征：NF发生时浅表组织弥漫性损伤延伸至深部肌肉平面和筋膜，具有某些独特的特征，I型NF11表现为需氧和厌氧微生物的存在会导致广泛的组织坏死和血流动力学损害。II型NF通过释放外毒素引起组织损伤，通常引发复杂的免疫相关反应级联反应，包括细胞毒性T细胞释放细胞因子和中毒性休克综合征[4]。

诊断：NF诊断金标准为手术探查并病理组织检查，临床典型征象为溃口溢出恶臭、咖啡样或灰色稀薄带气泡液体，或手指沿筋膜平面进入可轻易分离筋膜与上层组织。实验室研究应包括全血细胞计数、凝血情况、乳酸水平、肌酸激酶、C-反应蛋白和血沉率。病原体培养，但如果病原体位于深层组织内，则从浅表部位收集的培养物可能没有临床价值[2]。有研究显示[5]（CT）和MRI可能显示沿着筋膜平面延伸的水肿，MRI可表现为深筋膜增厚、积液，对NF敏感度为90%-100%，特异性为50%-85%。其对深筋膜积液显像优于CT。故MRI是鉴别坏死性筋膜炎与非坏死性筋膜炎最有效方法。尽管MRI可能提供更好的结果，但CT被认为是首选的检查方法，因为它通常比MRI更容易用于急诊成像，更有助于临床医师快速判断病情变化。

治疗：当怀疑或诊断为NF时，外科手术是金标准治疗。应立即进行受影响组织的外科探查和清创。在最初清创后24小时内，患者应返回病房后进行后续清创，清创应每天持续进行，早期以3%双氧水、甲硝唑溶液冲洗切口，造成不利于厌氧菌生长的环境；然后用浸有抗生素药液的纱条湿敷，纱条应抵达切口深部，勿填塞过紧，每4-6小时换药一次。直到确定所有坏死组织已被切除，可见新鲜创面肉芽组织生长。

抗感染治疗：早期及时经验性应用广谱抗生素控制感染待分泌物的细菌培养以及药敏结果回示后，再改为敏感的抗生素继续充分抗感染治疗。

机体支持：外科伤口通常会排出大量的组织液，清创后恢复时间长，机体长期处于高代谢状态。因此，术后患者可能需要积极补充液体，合并糖尿病者控制血糖，注意肠外营养补液支持，必要时可静脉输注白蛋白或血液制品，并密切关注患者的电解质、心肝肾功能及白蛋白水平，保证全身状况的稳定，同时积极治疗各种并发症[5]。患者饮食注意多食低脂高蛋白食物，促进创面愈合恢复。

中医药治疗：肛周坏死性筋膜炎属于中医学“烂疔”“肛疽”“脱囊”等范畴其发生多与久病体虚、邪毒入侵有关，其病机主要为正气亏虚，热毒炽盛，正不胜邪治疗前期应以清热解毒为主，后期应以扶正固本、益气养阴为主。

综上所述，NF 的治疗关键是早期快速准确诊断、充分彻底清创引流、有效的抗感染治疗、针对并发症及一般情况进行生命支持治疗，中医中药在治疗方面也起到一定的功效。

参考文献

[1]STEVENS D L, BRYANT A E, GOLDSTEIN E J. Necrotizing Soft Tissue Infections [J]. Infectious disease clinics of North America, 2021, 35(1): 135-55.

[3]STEVENS D L, BRYANT A E. Necrotizing Soft-Tissue Infections [J]. The New England journal of medicine, 2017, 377(23): 2253-65.

[4]BYSTRITSKY R, CHAMBERS H. Cellulitis and Soft Tissue Infections [J]. Annals of internal medicine, 2018, 168(3): ITC17-ITC32.

[5]KEHRL T. Point-of-care ultrasound diagnosis of necrotizing fasciitis missed by computed tomography and magnetic resonance imaging [J]. The Journal of emergency medicine, 2014, 47(2): 172-5.