1例陈旧性心肌梗死实施心脏康复护理的病案分析

1例陈旧性心肌梗死实施心脏康复护理的病案分析

陈晓霞 ,刘晓鸿,（通讯作者,）

上海市同济医院 上海市普陀区200065

一.前言

冠心病患者有很多因素可能引起急性心肌梗死，如体力活动少、饮酒、摄入果蔬少、心理社会压力大、腹型肥胖、糖尿病、高血压、吸烟、血脂异常等[1]。在冠心病康复过程中，二级预防非常重要，心脏康复和二级预防是减少冠心病死亡率的关键因素，同时对于医疗质量和患者生存质量也有重要的影响。我院心脏康复科成立以来，在心脏病患者康复护理中取得了较大的成果[2]。选取1例急性心肌梗死行支架植入治疗的患者，治疗后发生活动后气促，在我院心脏康复科进行心脏治疗。通过开展专业的心脏康复医学评估及运动测试，实施运动、心理、生活方式指导等系统化心脏康复治疗，促进患者恢复健康，使患者提高生活质量，尽快回归家庭和社会[3]。

二.病例介绍

（一）一般资料

基本资料：姓名：奚某某，男，53岁，入院时间2022年2月16日。入院主诉反复胸闷3年，腹胀嗳气1月余。患者3年前劳累后感胸闷，持续无缓解，在外院急查肌钙蛋白I：47.633ng/ml。行冠脉造影：右冠开口起弥漫性狭窄60-80%，中段次全闭塞，LM未见狭窄，LAD近段起弥漫性狭窄90-95%，LCX弥漫性病变，段狭窄95%，远段次全闭塞，右冠植入支架2枚。两周后在外院处理LAD、LCX，冠脉造影：左主干不规则，LAD全程弥漫性病变，多处狭窄80-85%。第一对角支近段狭窄70%，LCX近段狭窄60%，中段发出钝缘支处次全闭塞，右冠原植入支架管腔顺畅。在左冠、LAD各植入支架2枚、3枚，术后使用替格瑞洛、阿司匹林对症处理。2年前患者再次出现互动后胸闷，到外院就诊，冠脉造影：第一对角支狭窄70%，右冠中段狭窄40%。右冠远段支架内未见再狭窄，余血管未见明显狭窄。患者术后长期于我院门诊行心脏康复治疗。

既往病史：患者日常生活规律，既往饮酒史已戒夜眠欠佳，规律饮食。有高血压病史数年，最高血压180/100mmHg，近期血压控制可。否认家族性遗传性及传染病史。已婚育，已退休，家人体健。

体格检查：T：36.0℃，P：60次/分，R：18次/分，BP：105/72mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作，步入病房。皮肤黏膜正常，浅表淋巴结正常，头部头颅、眼、耳、鼻、口颈部均正常。

专科检查：血液实验室检查显示糖化HGB6.4，心脏超声检查显示，左室壁阶段性收缩活动异常，左房、右房增大。

初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死；2.高血压。

治疗计划：患者由于冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧心肌梗死、高血压，采取心脏康复诊疗方案，根据护理评估结果实行心脏康复护理。

三、护理评估：

1.呼吸困难：患者修正MRC量表呼吸困难程度评估为1级，平地快步行走或爬坡时出现气短。

2.睡眠形态紊乱：匹兹堡睡眠质量评定量表为14分。

3.营养失调，高于机体摄入量：血液实验室检查显示糖化HGB6.4↑。

4.知识缺乏：缺乏冠心病及相关药物知识，缺乏对此次心脏康复运动相关知识的了解。

5.潜在并发症，出血：患者支架植入术后常规使用抗凝及抗血小板治疗。

四、护理措施

1.呼吸护理

患者呼吸困难的发生，与急性心肌梗死后心肌受损有关。入院时对患者进行肌力评分，结果为5级正常，Berg平衡量表为51分，SPPB量表评估为11分，平衡能力正常，IFC活动参与评价量表评分为0分，无活动障碍。综合患者既往史、本次发病情况、冠心病危险因素、平常生活方式、运动习惯、常规辅助检查等，如心肌损伤标志物，超声心动图，判断是否有心脏扩大，左心室射血分数，运动负荷试验，心理评估等，对患者进行评定和危险分层。患者冠心病危险分层，综合心电图、心律失常、并发症、左室射血分数＞50%，无心理障碍，评定为低危人群，患者实施心脏康复运动过程中，不需要进行心电监护，可以采取Ⅲ期康复[4]。

2.睡眠护理

患者睡眠形态紊乱，与患者睡眠环境改变有关。评估患者睡眠形态紊乱的原因，指导患者改善睡眠和休息环境，保持室内温湿度适宜。指导患者减少晚餐后的运动量和饮水量，不要饮用浓茶或咖啡。指导患者必要时到心身科或呼吸科就诊，进行睡眠监测。通知医生，遵医嘱给患者口服艾司唑仑辅助睡眠，使患者夜间睡眠质量改善[5]。

3.饮食护理

患者营养失调，高于机体摄入量，要求患者对住院期间食用的一切食物进行记录，准确记录时间和量。备注中要标明食用该食物时正在做什么，有什么样的感觉，帮助患者识别情绪性饮食和非饥饿状态下饮食。指导患者避免高胆固醇饮食，少吃盐分多的食物，减少应酬，不要食用过多的甜食，选择GI较低的水果，注意保证膳食纤维适量摄入。对患者开展心脏健康餐盘量表评估，患者得分为42分，说明饮食习惯不健康，需要改变。邀请营养庄家，为患者制定科学的饮食方案。保证患者每日营养合理，每天摄入300-500g蔬菜，200-400g水果，250-400g谷类，125-225g鱼禽肉蛋，其中鱼虾类50-100g、畜禽肉50-75g、蛋类25-50g，相当于300g鲜奶的奶类和奶制品，相当于干豆30-50g的大豆和制品。食用油每日不超过25g，饮水量每日保证1200ml以上，减少钠盐摄入，在现有书评基础上减少30%，然后逐步减少到每天不超过5g，增加钾盐摄入，每日保证4.7g以上，多食用含钾丰富的食物，如紫菜、蘑菇、木耳、海带、橘子、西瓜、苹果、香蕉、桃子、瘦肉、豆类、坚果等

[6]。

4.健康宣教

针对患者知识缺乏的情况，帮助患者制定药物清单，对所有正在服用的药物进行记录。如果服用药物有所改变，要将药物清单及时更新。评估患者文化程度，了解患者的用药依从性。指导患者目前服用药物的类型和作用，叮嘱患者了解注意事项。指导患者按时按量服药，不要私自减量或停用，建议患者购买和使用28格/周的药盒，每周合理排药，避免漏服、错服、多服的情况。评估患者对康复运动的了解程度，以及患者的身体状态。对患者开展六分钟步行试验，并做心肺运动评估，辅助诊断和预后判断，为日常生活及运动提供指导，辅助评定患者疗效。根据患者运动评估报告，为患者制定科学的运动方案。告知患者在1-3月后复查心肺运动试验结果，以便对运动方案从新调整。患者6分钟步行试验结果为：总距离503米，总步数876布，实验结束时无明显不适，终止运动时静息8min时SPO2：96%，心率：65次/分，血压：121/77mmHg，心脏康复僻静定分级：Ⅳ级，心肺运动试验报告：静态肺功能为轻度阻塞型通气功能障碍，运动耐受功能轻度减退[7]。

5.并发症预防

针对患者出血等潜在并发症风险，要知道患者对用药不良反应自我观察，观察是否有出血倾向，并观察排便颜色。让患者使用软毛牙刷刷牙，用牙线剔牙。饮食注意柔软、易消化，不要用牙签剔牙，不要抠鼻，以免损伤黏膜引起出血。日常生活和锻炼时要注意自我保护，避免磕碰。叮嘱患者按时复查，如有不适随时就诊。叮嘱患者坚持二级预防用药，注意预防药物不良反应。提高用药依从性，患者用药期间未发生出血风险。

五.总结

冠心病是一种常见的心脏疾病，一般是由于多种危险因素综合所用所引起的，例如年龄、性别等不可改变的因素，吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常等可以改变的因素。不同年龄和性别的人群患上此类疾病的危险因素主要包括规律体力活动减少、饮酒、摄入水果蔬菜少、社会心理压力、腹型肥胖、糖尿病、高血压、吸烟、血脂异常等。所以，只要对这些因素加以控制，冠心病就是可防可控的[8]。在心脏康复过程中，冠心病二级预防十分重要，心脏康复/二级预防是一项综合性专业防治体系，整合了行为医学、心身医学、营养医学、运动医学、生物医学等多门学科。以医学整体评估为基础，实现心血管病预防管理措施的个体化、数字化、结构化、系统化，利用五大核心处方综合模型干预危险因素，在心血管疾病患者的急性期、恢复期、维持期和整个生命骨偶承重，提供社会、心理、生理等全面的服务和支持，在临床治疗的各个环节中，都融入了心脏康复。有研究显示，二级预防可以对多种危险因素综合控制，使冠状动脉粥样硬化进程得到延缓，减少急性心血管事件的发生，使患者生活质量及生存率得到提高。

在心脏康复当中，主要利用了患者教育、心理处方、营养处方、运动处方、药物处方等五大处方，在心血管病的急性期、恢复期、维持其和整个生命过程中，为患者提供多方面的管理服务。通过心脏康复能够使动脉粥样硬化进展得到减缓和抑制，避免冠心病和心血管病的发生发展，同时使患者运动耐量提升、生存质量改善，心脏时间减少，危险因素消除，使患者生命预后得到全面改善。在具体实践中，应当在首次接触患者时就开始全面评估，这一过程也要在心脏康复全过程始终贯穿[9]。心脏康复评估涉及到疾病认知、全身状态、生活质量、营养状态、心理状态、精神、运动风险、心血管功能、危险因素、生活习惯、生物学病史等多个方面，评估后能够对患者整体状态和危险分层加以了解。

在具体的心脏康复护理中，院内康复期为Ⅰ期，目的是使患者住院时间缩短、生活运动能力恢复，提高信心，缓解痛苦，避免再住院。同时也要避免长期卧床造成的不良影响。院外早期康复或门诊康复期为Ⅱ期，在出院后1-6月开展，PCI或CAGB后2-5周开展。这一时期不但需要对患者进行评估、教育、指导、支持，同时要每周进行3-5次中等强度运动，可选择柔韧性运动、抗阻运动、有氧代谢运动等，每次30-90min，坚持3个月，运动康复次数应在25次以上，以36次为最佳。我国冠心病患者住院时间通常在7天左右，因此Ⅰ期康复时间较短，应将Ⅱ期康复作为关键时期，给予高度重视。院外长期康复为Ⅲ期，也称为社区、家庭康复期，主要对象是心血管事件1年后的院外患者，提供预防和康复服务。这一时期延续了Ⅱ期康复，也应当养成良好的健康生活方式及运动习惯。运动指导需要以患者实际情况区分。例如低危患者运动康复不需要医学监护，而高危患者运动康复则需要医学监护[10]。所以要对患者进行准确的评估，对于低危患者、中危患者，可开展Ⅲ期康复，对于高危患者和部分中危患者，还应转上级医院继续康复，将危险因素纠正，并持续提供心理社会支持。

参考文献

[1]吴静.心脏康复护理对老年性心衰及急性心肌梗死患者心理状态和并发症的影响分析[J].重庆医学,2022,51(1):242-243.

[2]齐建华,迟锦玉.急性心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入术后早期心脏康复护理效果研究[J].河北医药,2019,41(17):124-126.

[3]王红梅.心脏康复护理对老年性心衰患者及急性心肌梗死患者心理状态和并发症的影响[J].东方药膳,2021,23(12):176-177.

[4]邱晓春.对心肌梗死患者实施早期心脏康复护理的临床应用效果观察[J].心血管病防治知识,2020,10(35):73-75.

[5]王滢.急性心肌梗死病人实施临床路径护理对心脏康复疗程的影响[J].养生保健指南,2019,35(22):164-167.

[6]乔伟,刘珍,戚星.心肌梗死介入治疗后患者实施心脏康复护理的效果[J].中外女性健康研究,2022,21(10):123-125.

[7]李梦瑶,周韩,王敏慧,等.急性心肌梗死患者PCI术后对健康素养和Ⅱ期心脏康复认知的研究[J].智慧健康,2022,8(17):136-139.

[8]杨淑珍.渐进式康复护理指导对急性心肌梗死患者心脏功能康复及预后的影响分析[J].心血管病防治知识（下半月）,2021,11(20):62-64.

[9]李雪.心脏康复护理对老年性心衰患者及急性心肌梗死患者心理状态和并发症的影响[J].系统医学,2021,6(18):114-115.

[10]张利娟.急性心肌梗死患者心脏康复依从性预测模型的研究[J].护士进修杂志,2021,36(9):813-816.