重症患者再喂养综合征的研究进展

(整期优先)网络出版时间:2023-03-17
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重症患者再喂养综合征的研究进展

李欣

天津医科大学总医院,天津 300041

摘要:近年来国内外对再喂养综合征的研究越来越多。再喂养综合征在重症患者中的发生率高,严重影响患者的健康结局。本文章拟通过对重患者再喂养综合征的发生率、危险因素以及评估工具的研究进展进行综述,以提高ICU医护人员对该综合征的认识和重视,从而做到早发现、早干预,促进患者安全,提高医疗和护理质量。

1.再喂养综合征的定义及发生率

再喂养综合征(Refeeding Syndrome, RFS)是由于机体在长期饥饿或营养不良后,经口服、肠内或肠外等途径重新摄入营养物质所致的急性代谢障碍。表现为以低磷血症为主的电解质紊乱和全身多系统的临床症状以及葡萄糖脂肪代谢异常硫胺素其他微量元素的缺乏[1]。由于RFS临床表现的非特异性,目前国际上尚无统一使用的标准化定义,因此其发生率的报道也存在较大差异。

Cioffi[2]等一项对RFS定义及发生率的系统评价显示:在纳入的35项研究中,RFS的发生率在所有研究中从0%62%不等,结果表明RFS的发病率高度依赖于所使用的定义。另一项337位行机械通气的重症病人的研究,将开始肠内或肠外营养后72 h内新出现的低磷血症(<0.65mmol/L)作为RFS的诊断标准,发现RFS的发生率为36.8%

熊瑞琪[3]等对328名神经危重症患者的研究采用“开始营养支持后72小时内新发的低磷血症血磷<0.65mmol/L且较基线下降>0.16 mmol/L”的定义,显示RFS的发生率为17.1%。龙兴霞[4]等采用再喂养72 h内,患者血清磷浓度<0.85mmol/L、低于基线水平0.16mmol/L以上或下降幅度30%;和(或)出现低钾、低镁、低钙、高钠血症;和(或)合并多系统临床症状”的定义,对ICU肠内营养的患者进行调查,显示RFS的发生率为30.02%

2020年,美国肠外和肠内营养协会(American Society for Parenteral and Enteral NutritionASPEN专家共识[1]RFS定义为:长期饥饿或营养不良的患者,在摄入能量后很短的时间内(数小时至数天)出现血清磷、钾、镁一种或多种水平的降低或硫胺素缺乏的表现,从而造成电解质代谢和体液紊乱,以及由此产生的一系列呼吸、循环、神经等系统功能障碍甚至死亡的综合征。其诊断标准如下:①血清磷、钾、镁任意一种或多种的水平降低(10~20轻度RFS20~30中度RFS>30%和/或由于任一种电解质和/或硫胺素缺乏导致的器官功能障碍重度RFS);②并且发生在重新启动或大幅增加能量摄入后的5天内发生

2.再喂养综合征的危险因素

RFS在早期常无特征性临床表现,因此早期识别高危病人至关重要。近年来国内外研究者已经对RFS相关危险因素开展了部分研究,但研究结果尚不能统一。现有研究表明,RFS的发生具有诸多危险因素,主要分为以下几类:①营养状态;②疾病因素;③药物因素;④营养治疗因素;⑤血清电解质水平;⑥其他因素等。

英国国家健康与临床卓越研究所(National Institute for Health and Clinical ExcellenceNICE)指南[5]提出,RFS的风险因素包括低体质指数(BMI)、近3~6 个月体重下降>10%、进食减少或禁食>5d、再喂养前血清PO42-/ K+/Mg2下降、酗酒史及用药史(胰岛素治疗、化疗、抗酸剂、利尿剂)等。此外,ASPEN专家共识[1]还提出皮下脂肪丢失、肌肉丢失及高风险合并症也是RFS的风险因素同时,另一些研究报道了指南中没有提到的其他危险因素Choi[6]等对一家医院行营养支持治疗的患者进行回顾性研究,结果显示:老年、糖尿病患者使用胰岛素、ICU住院、高钠水平、低磷水平、近期体重减轻及呋塞米的使用情况是引起再喂养低磷血症的独立危险因素。

国内也有部分学者对RFS的危险因素进行了研究。熊瑞琪[3]等对神经危重症接受肠内营养的患者的研究显示:营养不良筛查工具(MUST)和序贯器官衰竭评估(SOFA)评分是RFS的高危因素。龙兴霞[4]等对ICU肠内营养患者RFS的危险因素进行分析,结果表明,NRS 2002 评分≥3 分、低白蛋白浓度、低前白蛋白浓度、糖尿病史、鼻肠管喂养、3638℃的营养液温度、高蛋白质摄入、高热量摄入和喂养速度过快是发生RFS的高危因素。

3.再喂养综合征的风险评估工具

3.1 NICE评估工具

NICE指南[5]指出,对于RFS的危险因素,满足以下一项即为RFS高危人群:①BM<16 kg>2;②过去3-6个月体重意外减轻>15%;③很少或没有能量摄入>10天;④喂养前低钾、低磷、低镁;或满足以下两项:①

BMI<18.5 Kg/m2:②过去3-6个月无意识体重丢失>10%;③很少或没有能量摄入>5天;④酗酒史或胰岛素、化疗药物、利尿剂、抑酸剂的使用史。NICE指南是目前较为公认的RFS 高危人群识别工具,但国外较多研究指出其并不能完全适用于临床。有研究显示在外科ICU发生RFS的病人中对NICE指南进行验证,其特异度为70%,灵敏度仅为33%

3.2 改良的NICE评估工具

2018Friedli[7]等人对NICE危险因素进行了改良,并且划分等级为无风险、低风险、高风险和非常高风险。在原危险因素的基础上加入了BMI<14kg>2、体重丢失>20%、饥饿>15天归为非常高风险,特殊人群如绝食、慢性严重节食、做过切胃手术、有短肠综合征、肿瘤患者、老年慢性衰弱性疾病患者归为高风险人群。2021年,熊瑞琪[9]在对神经重症患者的研究中验证了该工具的预测价值,结果显示其特异性为86%,而其敏感性仅为25%

3.3 ASPEN评估工具

2020年,ASPEN专家共识[1]也建立了RFS危险因素的评估工具,除BMI、体重减轻、能量摄入及电解质水平以外,还指出皮下脂肪的丢失、肌肉丢失、高风险合并症等也为RFS的危险因素。然而国内外的研究并没有报道其识别RFS的敏感性和特异性,目前尚缺乏探索此工具预测价值的研究。

3.4RFS风险预测模型

国外学者Choi[8]进行再喂养低磷血症风险预测模型的构建研究对韩国一家医院接受肠内和肠外营养的住院患者进行回顾性分析,提出了一种用于预测再喂养低磷血症的机器学习模型。该模型纳入了12个危险因素,包括低初始磷水平、近期体重下降、高肌酐、糖尿病伴胰岛素使用、低糖化血红蛋白、使用速尿、重症监护病房、血尿素氮19~65、肠外营养、镁低于或高于正常范围、低钾、高龄。结果显示该模型的ROC曲线下面积为0.95,具有良好的预测效能。然而该模型只提及了再喂养低磷血症,未结合临床症状对再喂养综合征进行研究,且模型未进行验证。

国内研究者龙兴霞[4]ICU肠内营养患者进行研究,应用Logistic回归,构建出了包含9个影响因素的模型,包括NRS 2002评分、白蛋白浓度、前白蛋白浓度、糖尿病病史、喂养途径、肠内营养液温度、蛋白质摄入情况、热量摄入情况和喂养速度。该模型ROC 曲线下面积为0.882,灵敏度为89.5%,特异度为74.4%具有较好的预测效能。然而该模型在前期的影响因素研究中,未将血清电解质水平纳入研究,而指南及多项研究均表明再喂养前血清电解质水平是RFS发生的危险因素,因此有必要进行进一步的研究,以构建出更加全面可靠的模型。

综上所述,由于重症患者RFS发生率高,且无特异性的临床表现,易被ICU人员忽视,且没有有效的干预方法,所以重症患者RFS高危患者的早期识别尤为重要。然而,目前RFS的定义未统一,发生率差异较大,危险因素众多且不完善,因此需要开展深入的研究来调查RFS的发生情况、危险因素并且构建高灵敏度和特异度的评估工具。

参考文献

[1]DA SILVA J S V, SERES D S, SABINO K, et al. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome [J]. Nutrition in Clinical Practice, 2020, 35(2): 178-195.

[2]CIOFFI I, PONZO V, PELLEGRINI M, et al. The incidence of the refeeding syndrome. A systematic review and meta-analyses of literature [J]. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 2021, 40(6): 3688-3701.

[3]熊瑞琪. 神经重症患者再喂养综合征的危险因素及预后研究[D], 2021.

[4]龙兴霞. ICU肠内营养患者再喂养综合征危险因素分析及风险预测模型研究[D]; 湖州师范学院, 2021.

[5]Surveillance report 2017 - Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition (2006) NICE guideline CG32. London; National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

[6]CHOI T Y, CHANG M Y, HEO S, et al. Explainable machine learning model to predict refeeding hypophosphatemia [J]. Clinical nutrition ESPEN, 2021, 45(213-219.

[7]FRIEDLI N, STANGA Z, CULKIN A, et al. Management and prevention of refeeding syndrome in medical inpatients: An evidence-based and consensus-supported algorithm [J]. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif), 2018, 47(13-20