正确区分肝内、外胆管结石

正确区分肝内、外胆管结石

王兴强

蓬溪恒道中医（骨科）医院，四川 蓬溪 629100

在我国，胆道结石病较普遍，该病起病急，发病率高，常伴有各种并发症，需加强注意。胆道结石会引发急性胆源性胰腺炎，不仅会增加治疗难度，还会加剧患者的经济负担。一直以来，胆道结石防治工作都备受重视。胆囊结石、肝内胆管结石、肝外胆管结石均属于胆道结石范畴。肝外胆管结石指的是胆总管结石，肝内胆管结石指位置在肝管分叉以上的结石。当前，有关肝内胆管结石和肝外胆管结石的治疗方法比较多元，在治疗过程中，需对患者的情况、结石所处位置进行综合考量，选择针对性的治疗方案。

胆总管结石

胆总管结石为肝外胆管结石，有原发性和继发性之分。在原发性胆总管结石患者中，以胆色素混合结石患者居多，一些结石核心内还有蛔虫残体。胆囊内结石一经排出，进入胆总管，则会成为继发性胆总管结石。对于胆总管结石患者来说，其临床症状表现为黄疸、腹痛、高热寒战等，临床上主要采用腹腔镜胆管切开取石术、经内镜逆行胰胆管造影取石术、开腹胆管切开取石术等手术方式对患者进行治疗，其中，经内镜逆行胰胆管造影取石术更加具有优势。

胆囊结石合并胆总管结石

    调查显示，一部分胆囊结石患者会合并胆总管结石，数据占比高达30%。该病病程短，发病过程中会出现发热、腹痛、黄疸等症状，严重者还可能出现胆源性胰腺炎，对患者的身心健康造成严重危害。当前，在胆囊结石合并胆总管结石临床治疗中，以阶梯治疗方案和同期治疗方案为主。具体而言，阶梯治疗方案指的是相继实施腹腔镜、十二指肠镜等治疗方案；同期治疗方案指的是同步发挥腹腔镜和胆道镜作用，经胆总管切开探查或经胆囊颈管探查。对于胆囊结石合并胆总管结石患者而言，经内镜逆行胰胆管造影结合腹腔镜的治疗方法应用效果显著，不仅能够确保患者胆道完整，还能够对T管引流进行规避，无需将胆总管切开，优势体现在创伤小，取石率高等方面，并且患者在短时间内便可恢复。

肝内胆管结石

肝内胆管结石别称原发性肝胆管结石、肝胆管结石病等，发病部位在肝内胆管系统。无论胆囊排出上移至肝内胆管的结石，还是胆管囊肿、损伤性胆管狭窄等胆道疾病引起的肝胆管结石都不属于肝内胆管结石。临床上，根据肝内胆管结石位置、分布情况，将其划分为散在型、弥漫型、区域型三类；根据肝内胆管结石临床表现将其分为胆管炎型、静止型、梗阻型三类。具体而言，胆管炎型肝内胆管结石会有寒战、发热、上腹疼痛、黄疸等症状，且病情反复；静止型肝内胆管结石症状不典型，偶尔会出现胀痛、持续隐痛的感觉，有时还会对肩背部产生影响；梗阻型肝内胆管结石往往指并发肝内外胆管结石或双侧肝内胆管结石，该病不会出现腹痛、寒战等典型症状，但可能会出现持续性黄疸情况。

此外，一些患者有这样的疑惑：在B超体检中发现肝内胆管结石，但平时并未感到不适，需要治疗吗？事实上，这种患者并非真的患有肝内胆管结石，使用B超诊断肝内胆管结石准确率并不高，除了查看B超结果，还要结合患者的相关症状、化验结果及进一步实施增强CT检查，判断是否存在肝内胆管结石，确定有无治疗必要。

手术方法

在肝胆外科，肝内胆管结石治疗一直备受重视，在治疗过程中强调梗阻解除、病灶祛除、结石清除、引流通畅等。由于患者情况复杂，手术过程中需要考量的相关因素比较多，难免会存在一些困难。当前，我国医学技术发展速度非常快，微创技术在临床应用普遍，逐渐取代了传统开腹手术，腹腔镜结合消化道内镜微创术、经消化内镜微创治疗等在肝内外胆管结石治疗中应用普遍，但不同手术方案效果不一，在结石清除率方面也存在差异，还要注意手术禁忌症、并发症等。

如今，有关肝内外胆管结石手术治疗方法仍无统一标准，医生会结合患者的病情及自身临床经验，考量阶梯性治疗、微创手术等，以此为患者制定科学、有效的手术方案。以下介绍几种临床常见手术：（1）腹腔镜下肝叶切除术：该手术方法在区域型肝内胆管结石治疗中适用，具备相应的效果，但仍需考虑结石残留问题，需要充分发挥超声作用，对结石的分布具备明确的认识，从而彻底清除结石。（2）胆道镜+十二指肠镜+腹腔镜：一些肝内结石合并胆囊、胆总管结石患者，手术过程相对比较复杂，需要先借助经内镜逆行胰胆管造影取石术，把胆总管内的结石取出来，再使用胆道镜把复杂的结石取出，然后发挥鼻胆管作用，间隔3-5d，采用腹腔镜联合胆道镜把结石取出。（3）经皮经肝胆道镜探查取石术：在手术过程中，需要考虑结石位置及患者的胆管扩张情况，经鞘管在胆管内送入胆道镜，确定结石位置后，再借助网篮把结石套取出来，也可以采用冲水、钳夹等方式取石。

温馨提示

胆管结石情况复杂，患病过程中会加剧患者的痛苦，需要根据具体情况选择科学的治疗方式，保障患者的健康。如今，在肝内、外胆管结石治疗中，腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合治疗方案应用效果显著。医护人员应结合患者的疾病特点，正确区分肝内、外胆管结石，在手术中体现微创特性及多元特性，帮助患者清除胆管结石，增强临床疗效，使患者拥有一个健康的身体。

王兴强（1985-），男，籍贯：四川省攀枝花市，工作单位：蓬溪恒道中医（骨科）医院，学历：本科，职称：主治医师，研究方向：普外科