多种超声成像形式联合计分法评估乳腺BI-RADS 4/5类结节良恶性的价值

【摘要】目的：探讨多种超声成像形式联合计分法评估乳腺BI-RADS 4/5类结节良恶性的价值。资料与方法：回顾性分析本院收集的614个乳腺BI-RADS 4/5类结节病例，应用计分法把彩色多普勒血流显像（Color dopple flow imaging,CDFI）、声触诊组织成像(Virtual touch tissue imaging,VTI）、声触诊组织量化技术(Virtual touch tissue quantification，VTQ）、超声造影（Contrast Enhanced Ultrasound,CEUS）以及联合应用等多种超声成像形式联合诊断共分成5组，各以良性记0分，可疑记1分，恶性记2分，联合诊断将各单独成像诊断模式计分相加，以≥5分评估为恶性，≤3分评估为良性，4分评估为可疑；分别计算CDFI、VTI、VTQ、CEUS、联合诊断等多种超声成像形式联合计分法诊断乳腺良恶性结节的敏感性、特异性、准确性。结果：1、CDFI、VTI、VTQ、CEUS及联合诊断计分法鉴别乳腺结节良恶性差异均具有统计学意义（p＜0.05）；2、CDFI、VTI、VTQ、CEUS及联合计分法诊断乳腺良恶性结节的敏感性分别为71.1%、66.9%、83.5%、85.1%、94.2%；特异性分别为52.3%、41.4%、87.6%、87.1%、95.7%；准确性分别为73.4%、51.1%、86.3%、87.6%、93.8%；3、绘制CDFI、VTI、VTQ、CEUS及联合诊断共5组多种超声成像模式ROC曲线，曲线下面积分别为：0.877、0.596、0.889、0.907、0.920，并ROC曲线两两对比，其中CDFI与VTQ、CDFI与CEUS、VTQ与CEUS、CEUS与联合比较（z=0.737、1.226、0.669、0.703,p=0.4611、0.2204、0.5034、0.4821），差异无统计学意义（p＞0.05），其余差异均具有统计学意义（p＜0.05）；结论：多种超声成像形式联合计分法诊断可互相补充，提高乳腺BI-RADS 4/5类结节的鉴别诊断水平。

【关键词】多种超声成像形式；计分法；乳腺BI-RADS 4/5类

1资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析本院2018年12月-2021年12月收治的532例（女性）共614个乳腺结节,均有乳腺穿刺活检/微创旋切术/手术病理。年龄18～71岁、平均43.4岁。病例选择：①常规超声提示乳腺结节BI-RADS分类4/5类。②所有结节均收齐其CDFI、VTI、VTQ、CEUS等多种超声形式的影像学资料。

1.2仪器与方法

使用西门子S3000彩色超声诊断仪，探头9L4，频率范围4～9MHz。配备声脉冲辐射力弹性成像VTI、VTQ软件及CEUS软件，所有检查均由两名资深医师稳定图像并定帧、标记、长短轴切面测量、存储静态图像及动态视频等乳腺结节的相应CDFI、VTI、VTQ、CEUS所需超声影像学资料，然后对导出的图像和数据并进行统计和回顾性分析。

CDFI评分法设定参照^[1]制定的BI-RADS分类标，≥3个恶性征象判定为恶性，记为2分，1-2个恶性征象判定为可疑，记为1分，其余记为0分，判定为良性。

VTI检查参照ITOH等^[1]和罗葆明等^[2]提出的5分法评分法来判定乳腺病灶的良恶性。评判标准：VTI弹性图显示结节整体（或大部分）呈绿色或者周边环状红色中央大部分绿色的1～3分为良性，VTI弹性图显示中央大部分红色夹杂中央少许绿色的4分为可疑，VTI弹性图显示结节整个呈红色的5分为恶性。据此最后计分法良恶性界定：良性记为0分，可疑记为1分，恶性记为2分。

VTQ检查操作中将感兴趣区取样框调至结节中央或实性部分，排除操作者误差，所有结节均由同一名医师检查并存储记录，对每一个BI-RADS 4/5类结节处及其周围相对正常的乳腺组织分别测量其剪切波速度，测量Vmax，重复5次取Vmean，参考欧冰等^[3]研究诊断乳腺良恶性结节诊断依据。计分标准：0分为良性，1分记为可疑，2分为恶性。

CEUS检查前签署知情同意书。选择乳腺结节血流最丰富切面或结节最大径线切面，进入实时超声造影模式，经肘前静脉快速团注4.8ml SonoVue，随后快速冲注5ml生理盐水，实时观察并储存动态图像240s。超声造影根据结节的增强水平、增强特点、增强均匀度、增强类型、灌注模式、时间-强度曲线中结节相对上升时间、达峰时间、相对平均渡越时间、峰值强度、平均强度及微血管特征等参数对结节进行观察，判断其良恶性。计分标准：0分为良性，1分记为可疑，2分为恶性^[4-5]。

多种超声形式联合诊断参照罗葆明^[6]研究进行综合分析：把CDFI、VTI、VTQ、CEUS、联合诊断共分成5组，CDFI、VTI、VTQ、CEUS各以良性记0分，可疑记1分，恶性记2分，联合诊断将各单独成像诊断模式计分相加，以≥5分评估为恶性，≤3分评估为良性，4分评估为可疑重新界定。

1.3统计学分析

以病理学诊断为金标准，分别计算CDFI、VTI、VTQ、CEUS及联合诊断计分法对乳腺结节良恶性鉴别诊断的敏感性、特异性、准确性；运用SPSS 18.0统计软件，进行卡方检验，绘制ROC曲线，计算曲线下面积并比较，运用MedCalc 15.2软件，对ROC曲线面积进行两两比较，均以p＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 多种超声成像形式联合诊断综合计分法诊断与病理结果对照的结果

614个结节中病理结果显示372个良性、242个恶性。CDFI、VTI、VTQ、CEUS及联合诊断计分法鉴别乳腺结节良恶性与病理结果对照（见表1)，差异均具有统计学意义（p＜0.05）。

表1614个乳腺结节不同超声诊断模式与病理结果对照分析（个）

2.2 多种超声成像形式联合诊断乳腺BI-RADS 4/5类结节的诊断效能

以病理结果为金标准，分别计算CDFI、VTI、VTQ、CEUS及联合计分法诊断乳腺良恶性结节的敏感性分别为71.1%、66.9%、83.5%、85.1%、94.2%；特异性分别为52.3%、41.4%、87.6%、87.1%、95.7%；准确性分别为73.4%、51.1%、86.3%、87.6%、93.8%；并绘制鉴别诊断的ROC曲线，CDFI、VTI、VTQ、CEUS及联合共5组诊断模式的曲线下面积分别为：0.877、0.596、0.889、0.907、0.920，并ROC曲线两两对比，其中CDFI与VTQ、CDFI与CEUS、VTQ与CEUS、CEUS与多模态联合比较（z=0.737、1.226、0.669、0.703,p=0.4611、0.2204、0.5034、0.4821），差异无统计学意义（p＞0.05），其余差异均具有统计学意义（p＜0.05）；多种超声成像形式联合计分法诊断可互相补充，提高乳腺结节的鉴别诊断水平。

3讨论

目前临床乳腺疾病的诊断多依赖影像学检查，常规超声起着重要的筛查作用，但对于常规超声二维声像图上交叉重叠的结节，单一的成像模式难以解释乳腺复杂的病理结构改变，常规超声仅从解剖形态学改变或有无血供、钙化上参考，诊断模糊，彩色多普勒超声结合声脉冲辐射力技术的VTI弹性图、VTQ量化分析以及超声造影等多种超声成像模式，进行综合评分，探讨其可行性。

本组VTI单独评分假阳性率高，回顾性观察并分析了130个乳腺腺病和96个腺病伴纤维瘤样变病例，参考腺病三个时期的不同病理变化并与病理结果对照分析，早期腺病主要是乳腺腺泡和小导管的局限性增生，VTI评分≤3分有其优势，综合评分：CDFI、VTI均计为0分，结合VTQ及CEUS无特征改变，亦计为0分，提示良性；中后期腺病乳腺腺管、纤维组织增生过度使管泡萎缩，质地较硬，VTI评分≥4分，回顾本组共226个腺病和腺病伴纤维瘤样变的结节中有134个结节的病理显示在腺病基础上有不同程度的间质粘液变性、大汗腺化生等，其CDFI上表现边缘模糊的低回声结节，伴有钙化，综合评分：CDFI计为2分、VTI计为2分，极易误诊，结合VTQ，若VTQ提示良性，评分计为0分，结合CEUS评分0/2分，综合评判为4-6分，界定为可疑/恶性，提示临床，若VTQ提示恶性，评分计为2分，结合CEUS评分0/2分，综合评判≥5分，界定为恶性^[7]。

乳腺疾病复杂多样，如本组226个腺病和腺病伴纤维瘤样变的病例中，CDFI上部分结节的周边或者内部可见少许彩色血流信号，共有158个VTI评分4～5分，VTQ量化值亦较高，部分超过4.00m/s，诊断模棱两可，可疑恶性，综合评估：CEUS计为0分，VTI计为2分，VTQ计为2分，CEUS检查有80个边缘无“太阳光”征，CEUS计为0分，综合评判4分，界定恶性可疑，但其中20个结节CEUS表现出高增强伴部分无增强，类似于恶性结节的不均匀高增强伴灌注缺损区，CEUS计为2分，综合评分6分，界定为恶性因而误诊^[8]，仔细对比372个良性结节中的78个不均匀增强的图像，良性结节的增强区造影剂过度交替自然，不同于恶性结节的高增强与灌注缺损区的僵硬表现，即造影剂沿着粗大扭曲的血管进入/突然中断，甚至出现盲端血管^[9]，表现为内部

高增强伴灌注缺损，边缘蟹足样增强，呈“太阳光”征，恶性结节综合评估CDFI、VTI、VTQ、CEUS计为2分共8分，此时CDFI、VTI、VTQ的结果与CEUS结果高度一致。但本组242个恶性结节中有4个浸润性导管癌和10个粘液腺癌综合评估CDFI计为2分，VTI、VTQ计为0分，CEUS计为2分，综合评判为4分，界定恶性可疑，回顾性结合病理分析可能是粘液腺癌纤维成分少，而浸润性导管癌伴部分液化坏死，都会导致病变组织硬度减低，VTI、VTQ出现假阴性。另本组96个腺病瘤样变的结节因CEUS计分为2分而误诊6个，即当VTI、VTQ计分为0分时，综合计分仍然不≥5分而达到互补作用。本组还有导管原位癌和小叶原位癌的病例，常规超声结节感不明显，VTI、VTQ亦无明确取样目标监测，此时CEUS可以大范围扫查或者针对钼靶异常钙化的位置仔细观察，有38个出现均匀的高增强区，8个见滋养血管，弥补CDFI时毫无目标不能显示细小血流的不足。

多种超声成像形式各有其特征性改变，CDFI是超声与临床识别结节存在与否的基础，VTI呈现不同的颜色代表结节质地硬度的变化，硬度视觉上发现结节与周围的不同，VTQ量化细化测值，CEUS进一步显示结节微血管循环灌注信息，对于乳腺BI-RADS 4/5类结节应用CDFI、VTI、VTQ、CEUS及联合诊断，综合评分，优势互补，提高诊断的重复性及准确率，减低良性结节的穿刺活检率，指导乳腺不同病变的治疗方案及预后。

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作者简介：柯建梅（1980.07-），女，湖北黄石人，主治医师，在读研究生，鄂东医疗集团黄石市中心医院（湖北理工学院附属医院）超声影像科，研究方向：超声医学。

通讯作者：吕志红，E-mail：lzh100188@163.com。