鞘内注射右美托咪定对硬膜外分娩镇痛效果的影响

【摘要】目的探讨鞘内注射右美托咪定对硬膜外分娩镇痛效果的影响。方法将90名接受腰硬联合分娩镇痛的产妇随机分为三组。C组鞘内注射1mL生理盐水，D组鞘内注射5 µg 右美托咪定，S组鞘内注射5 µg舒芬太尼。所有产妇随后硬膜外连接0.1% 罗哌卡因和 0.2 µg/mL 舒芬太尼的镇痛泵，镇痛泵使用标准设置的患者自控模式。记录视觉模拟量表评分、起效时间、鞘内注射持续时间、局麻药用量和副作用。结果D、S组分娩镇痛效果优于C组。D组、S组与C组相比起效时间明显缩短，鞘内注射持续时间延长，局麻药用量减少。D组低于S组。结论鞘内注射 5 µg右美托咪定可提高硬膜外分娩镇痛效果。

【关键词】右美托咪定；舒芬太尼；硬膜外分娩镇痛；鞘内注射；罗哌卡因

Intrathecal dexmedetomidine improves epidural labor analgesia effects

【Abstract】Objective:To investigate the epidural labor analgesia effects by Intrathecal dexmedetomidine with epidural ropivacaine Methods:A total of 108 parturient women receiving combined spinal-epidural labor analgesia were randomly pided into three groups.Group C received l mL saline intrathecally,Group D received 5 mg Dex intrathecally,and Group S received 5 mg sufentanil intrathecally.All parturient women then received 0.1%epidural ropivacaine and 0.2 mg/mL sufentanil for patient-controlled epidural analgesia with standard settings.The visual analog scale score,onset time,duration of intrathecal injection,local anesthetic requirements,and side effects were recorded.Results:The labor analgesia effects in Groups D and S were better than those in Group C.Groups D and S displayed significantly shorter onset times,longer durations of intrathecal injection,and reduced local anesthetic requirements compared with Group C.The incidence of shivering and pruritus in Group D was lower than that in Group S.Conclusion:Intrathecal administration of 5 mg Dex could improve epidural labor analgesia effects.

【Keywords】Dexmedetomidine,sufentanil,epidural labor analgesia,intrathecal,ropivacaine

分娩痛为难以忍受的最高级别疼痛，有效的分娩镇痛是对女性分娩人性化关怀的追求，可以大大提高产妇的幸福感。腰硬联合阻滞（CSEA）常用于分娩镇痛，起效快，副作用小。目前，低剂量舒芬太尼广泛用于鞘内给药，可以明显缩短镇痛起效时间并增强镇痛效果。然而，阿片类药物有许多副作用，例如恶心、呕吐等。因此，临床医生一直在研究避免阿片类药物副作用的策略。右美托咪定（Dex）是一种新型α2-肾上腺素受体激动剂，Dex已成功用于动物和人类的脊髓和静脉麻醉，而不会引起明显的呼吸抑制、瘙痒、恶心或呕吐¹。除硬膜外给药外，Dex还可作为局部麻醉药的辅助剂进行鞘内给药，以提高麻醉效果，提供稳定的血流动力学，延长术后镇痛时间²。本研究首次比较了鞘内Dex与舒芬太尼联合硬膜外罗哌卡因的分娩镇痛效果。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究采用双盲法，且经过高邮市人民医院伦理委员会批准（批准文号GYRYLL20200215）。所有参与者都签署了书面知情同意书。

选取

2021年1月至2021年12月期间在我院进行阴道分娩并要求镇痛的经产妇。纳入标准如下：①年龄18-45岁，②ASA分级1-2级，③单胎足月妊娠，④最小宫颈扩张至少3 cm，⑤提供书面知情同意书。排除标准如下：①年龄<18岁，②高血压、内分泌疾病或病态肥胖，③胎儿异常，④腰麻的绝对禁忌症或相对禁忌症，⑤不能交流，⑥拒绝参加实验。使用随机数字表将108名产妇随机分为三组：1）C组接受1 mL生理盐水鞘内注射，2）D组接受5µg Dex（批号22021531，江苏恩华）鞘内注射,3）S组鞘内注射5µg舒芬太尼(批号21A03261,宜昌人福药业)。然后，所有产妇接受硬膜外自控镇痛泵（PCEA，0.1%罗哌卡因+0.2µg/mL舒芬太尼）。使用PCA泵（江苏亚光医疗器械有限公司）给予PCEA维持剂量，该泵的流速设定为9mL/小时，bolus推注为9mL（锁定25分钟；限制25 mL/小时）。

1.2方法

所有程序均由同一组麻醉医师执行，以消除麻醉技术差异可能产生的影响。进入产房后立即监测心率、血压、SpO₂和呼吸频率等生命体征，每5分钟监测一次，直至分娩结束。当宫颈扩张达到3 cm时，在L3/L4椎间隙进行CSE阻滞。16G针头穿刺入硬膜外腔，并使用针穿针技术将26G脊髓针穿过硬膜外针头。鞘内注射研究药物后，拔出脊髓针，并将硬膜外导管插入硬膜外腔。

在硬膜外注射3 mL 1%利多卡因的实验剂量5分钟后，将PCEA泵连接到硬膜外导管。然而，直到视觉模拟评分（VAS）评分≥3，才开始硬膜外镇痛。泵的流速设置为9mL/小时，bolus为9mL（锁定25分钟；限制为25 mL/小时）。镇痛不足的患者可以要求护士通过硬膜外给予额外的5 mL bolus。

镇痛开始前，常规输注复方氯化钠500mL/h。如果出现低血压(90/60 mmHg)，则将患者置于左倾位置并给予去氧肾上腺素。如果出现心动过缓（心率<60 bpm），则用给予阿托品治疗。

1.3观察指标

记录人口学数据，包括年龄、身高、体重和胎龄。在基线（CSE阻滞前）和鞘内给药后5、10、15、20、30、40、50和60分钟评估VAS评分（0=无疼痛，10=最大疼痛）。起效时间定义为从鞘内给药到VAS<3的时间。鞘内注射时间定义为从鞘内给药到开始硬膜外镇痛的时间。记录三个分娩阶段（第一、第二和第三产程）的持续时间、Apgar评分、脐静脉pH值和剖宫产率。还记录了麻醉剂消耗，包括推注频率和麻醉剂的总量。Bromage评分用于评估运动阻滞（0，无运动神经阻滞；1、不能抬腿；2、不能弯曲膝部；3，不能弯曲踝关节）。Ramsay镇静量表（RASS）用于评估镇静水平（1，患者焦虑、躁动或烦躁，或两者都；2，患者安静、配合、有定向力；3，患者仅对指令有反应；4，患者睡着，对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应；5，患者睡着，对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应；和6，患者睡着，对轻拍眉间或大声听觉刺激有无反应。在分娩期间的10、30和60分钟记录了16个RSS值。此外，记录的不良事件包括低血压（收缩压<90 mmHg或<30%基础值）、心动过缓（心率<60 bpm）、恶心、呕吐、寒颤、瘙痒或过度镇静（RSS值>4)。

1.4统计学方法

应用SPSS 26.0统计学软件。使用单样本Kolmogorov-Smirnov检验评估定量数据的正态性。连续变量表示为“”，分类变量表示为百分比（%）。单因素方差分析用于分析连续变量。χ2检验用于分类协变量。P <0.05被认为差异有统计学意义。

2结果

三组在年龄、身高、体重、妊娠周数等变量比较无差异，(p>0.05)

表1各组基础资料的比较（）

注：数据以均数±标准差表示，分娩妇女被随机分为三组，生理盐水组（Group C,l mL 0.9%氯化钠），右美托咪啶组（Group D,5 mg），舒芬太尼组（Group S,5 mg），P-value:Student’s t-test。

表2各组的VAS评分比较（）

在鞘内注射药物后5、10和15分钟，D组和S组的VAS评分低于C组

（均P <0.05；）。

注：与C组比较，^bP<0.001，P-value:Student’s t-test。

表3各组的其它指标比较

注：数据以均数±标准差或者个数（百分比）表示。新生儿出生后评价了1分钟和5分钟的Apgar评分，与C组相比，^aP<0.05、^bP<0.001;与S组比较:^cP<0.05;*P-value:Student’s t-test;^#P-value:v2-test。

表4各组镇静评分比较

注：数据以均数±标准差表示，与C组比较，aP<0.05 and bP<0.001;P-value:Student’s t-test。

与C组相比，D组、S组起效时间明显缩短（P <0.001），D组（49.46±2.57分钟）、S组（50.95±2.30分钟）鞘内注射后作用时间长于C组(P <0.001)。与C组相比，D组和S组产妇所需的注射药物量和局麻药用量较少（P <0.05；）。D组鞘内给药后10分钟的RSS值（2.03±0.38vs.1.65±0.46；P <0.05)明显高于C组。与C组相比60分钟的RSS值，D组（2.34±0.55vs.2.87±0.76；P <0.05）和S组（2.31±0.75与2.87±0.76；P <0.001；表4）。此外，D组寒战发生率显着低于C、S组（P <0.05），瘙痒发生率C、D组显着低于S组（P <0.05；）。

三组患者出现低血压、心动过缓、恶心、呕吐、镇静过度的比例差异无统计学意义，三组产妇的其它相关因素差异无统计学意义，这些包括每个分娩阶段的持续时间、剖宫产率、Bromage评分、Apgar评分和脐静脉pH值（表3）。此外，没有产妇出现镇痛不足或需要额外5 mL推注镇痛的情况。

3讨论

持续的分娩疼痛对母体和胎儿的生理机能造成严重伤害。腰硬联合阻滞是一种非常有效地分娩镇痛技术。临床分娩镇痛中使用最多的是鞘内阿片类药物和α2-肾上腺素能受体激动剂。在本研究中，与鞘内使用5µg舒芬太尼联合0.1%硬膜外罗哌卡因+0.2µg/mL舒芬太尼相比，鞘内使用5µg Dex联合上述硬膜外药物可在分娩时提供类似的镇痛效果，减少寒颤和瘙痒的发生率。因此，Dex作为鞘内药物联合硬膜外镇痛是分娩镇痛的良好替代品。

已有研究表明，鞘内舒芬太尼可以用作脊髓阻滞的辅助用药，用于分娩镇痛。因此，本研究将鞘内注射舒芬太尼联合硬膜外罗哌卡因和舒芬太尼作为阳性对照。有研究显示²，鞘内注射Dex时可减轻患者疼痛、预防寒战而不会出现呼吸抑制。另据报道，Dex用作脊髓麻醉的鞘内药物可延长感觉阻滞、运动阻滞

的时间³。此外，Minagar等⁴。据报道，鞘内Dex可以延长镇痛时间并降低术后疼痛，而不会改变血流动力学参数等不良反应。本研究首次探索鞘内注射Dex或舒芬太尼与硬膜外罗哌卡因和舒芬太尼联合用于分娩镇痛。在本研究中，D组和S组在5、10和15分钟的VAS评分低于C组，D组和S组在各时间点的VAS评分无显着差异。结果表明5µg Dex或舒芬太尼鞘内联合硬膜外罗哌卡因和舒芬太尼与生理盐水组相比，可以提供类似的镇痛效果。

与生理盐水组相比，5µg Dex或5µg舒芬太尼可缩短起效时间、改善镇痛效果并减少局麻药的需求。此外，即使每组都给予相同的硬膜外药物，与舒芬太尼组相比，使用5µg Dex的副作用更少。结果表明，Dex作为一种鞘内药物联合硬膜外麻醉可以提供快速有效的镇痛，这与之前报道的临床结果一致⁵。

Dex的镇痛作用尚不完全清楚。Zhang等⁶报道鞘内注射Dex通过α2受体依赖性方式抑制脊髓细胞外信号调节蛋白激酶1/2信号传导，显示出强大的镇痛作用。Eisenach等⁷报告说，Dex在鞘内注射后迅速产生镇痛作用，并与脊髓中的α2受体结合。Yang等⁸报道由于抑制超极化激活的环核苷酸门控通道电流，腹膜内Dex导致剂量依赖性镇痛作用。最近，Li等⁹证明Dex的镇痛作用可能与抑制脊髓背角蛋白激酶C表达有关。这些研究表明，Dex的镇痛作用不仅与α2肾上腺素能受体有关，而且还通过α2非依赖性机制直接抑制信号通路。最近一篇综述和荟萃分析报告称，Dex作为一种鞘内药物是有效和能够耐受的¹⁰。

与舒芬太尼相比，5µg鞘内Dex可降低瘙痒的发生率，这与之前的研究一致⁵。此外，在本研究中，Dex后颤抖的发生率也低于舒芬太尼，这与之前的研究相似¹¹。与安慰剂相比，鞘内Dex增加了镇静程度（10分钟），这可能是由于α2的作用于蓝斑中的受体。但对照组在60分钟时的镇静评分高于鞘内Dex或舒芬太尼，可能与这两种药物已被代谢消除有关。三组各个产程时间、Bromage评分、脐静脉pH值或Apgar评分均无显着差异，与以往研究一致⁵。

结论

本研究调查了鞘内注射5µg Dex或5µg舒芬太尼联合硬膜外0.1%罗哌卡因和0.2µg/mL舒芬太尼对分娩镇痛的影响。与生理盐水给药相比，鞘内Dex给药显示出更好的镇痛效果、更快的起效时间和更少的局部麻醉药需求。此外，与舒芬太尼相比，鞘内Dex给药降低了瘙痒和寒战的发生率。本研究结果表明，鞘内Dex的使用提高了产程中腰硬联合镇痛的有效性和舒适度。

参考文献

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基金项目：扬州市“十三五”科教强卫专项经费资助（ZDRC201939）；江苏大学2018年度临床医学科技发展基金（JLY20180167）