降阶梯思维在急诊急救工作中的应用价值

【摘要】医院急诊急救专业的工作方式不同于其他专科，主要承担各种疾病急性发作时期的抢救工作。急诊患者大都有起病急，具有病情变化较快、不确定性和不可预测性较强、病情较为复杂等特征，要求急诊科医务人员要有科学思维，短时间快速分析病情后得出最佳综合判断，给予针对性强的救治。降阶梯思维模式是一种系统科学高效的急诊临床思维模式，是提高医疗质量，减少疾病误诊和漏诊机率的重要基础，它要求做急诊症状鉴别诊断时通常从危及生命的严重疾病到无生命危险的一般疾病和慢性病，在急诊急救临床工作及临床教学工作中发挥着不可替代的重要价值。

【关键词】急诊；急救；降阶梯思维

引言：急诊急救工作存在风险高和不可预测性强、抢救工作难度大且社会责任重、家属不理解等特征^[1]，要求急救医生一定不能盲目遵循一般常规程序按部就班的仔细收集患者的病史资料、系统地查体和完善全面的实验室检查，应迅速分析做出最佳决策，给予恰当处理。无论是急性病还是慢性病的急性发病过程，都凸显出疾病的危急性，也就要求急诊科医务人员要有科学思维，短时间快速分析病情后得出最佳综合判断，从而给予针对性强的救治。应急救援专家武秀昆在2019年抗击新型冠状病毒肺炎疫情期间强调急救思维要注重严谨的逻辑推理分析与循证溯源^[2]，降阶梯思维就是首先除外危及生命的严重疾病，以保证病人生命安全为首要目的^[3]，。

一、降阶梯思维在急诊常见疾病中的应用

（一）创伤

预检分诊工作是各大医院急诊科开展的首要工作步骤，通过观察了解病情、判断病情严重程度将患者做出初步分类，让危急重患者首先得到救治。降阶梯思维方式用来指导预检分诊工作能明显提高急诊分诊准确率、缩短抢救时间、提高抢救成功率。张荣教授^[5]将医院2018年一年期间收治的50例急诊创伤患者作为对照组接受常规预检分诊,将2019年整年期间收治的50例急诊创伤患者作为观察组接受降阶梯思维预检分诊，结果对比分析后显示观察组较对照组分诊准确率及抢救成功率高,而出院结果不良率低（P＜0.05）。另一相关研究^[6]发现，急诊创伤患者的救治应用降阶梯思维预检分诊模式不仅可以提高分诊的准确率及患者抢救成功率，而且可以提高护理满意度（P＜0.05），该模式对于急诊创伤患者抢救效率高，救治效果较好,值得推广。

降阶梯思维方式干预在老年颅脑损伤患者中的应用研究^[7]，对照组和观察组分别给予常规干预、降阶梯思维方式干预，对比后发现观察组患者运动与神经功能评分显著提高，负性情绪评分显著降低，3个月后存活预后效果明显优于对照组（P＜0.05），不仅显著改善了颅脑损伤患者运动及神经功能,缓解其不良情绪,而且有效改善预后。

降阶梯思维不仅适用于急诊预检分诊和急诊临床工作，而且适用于急救护理。关于降阶梯思维急救护理模式在急诊创伤中的应用研究^[8]将80例急诊颅脑合并颈椎损伤患者随机分为对照组和观察组。对照组采取常规护理,观察组采取降阶梯思维护理，结果发现采用降阶梯思维护理模式干预后,观察组病人的预警、急救时间、静脉通路开通的时间及预检分诊时间均短于对照组，并发症的总发生率也显著低于对照组(P<0.05)。类似报道的另一研究^[9]将急性颅脑损伤患者286例分为采用常规急救干预模式的对照组（n=143）及采取降阶梯思维模式干预的研究组（n=143），结果对比分析后显示:研究组患者的预警、急救时间较对照组明显缩短（P＜0.05）,研究组患者的生存率(88.11%)显著高于对照组(67.83%),死亡率(11.89%)显著低于对照组(31.47%)（P＜0.05）。任芳莉教授主要探讨及分析介绍了降阶梯思维急救护理模式在危重急诊颅脑损伤患者中的应用效果^[10]、顾纪芳教授主要探讨分析了其在老年多发伤患者急救中的效果^[11]以及降阶梯思维模式对急诊创伤患者的早期抢救、预检分诊及患者对护理满意率的影响研究^[12]均显示降阶梯思维护理模式应用于急诊创伤患者综合急救过程中可明显缩短救治时间,提高患者急救成功率,降低其临床并发症发生率和病死率,改善预后。因此降阶梯思维急救护理模式应用于急性创伤患者的救治不仅提升了救治效果，而且提升了急救护理的整体效果和患者的满意度，值得未来继续积极推广应用。

（二）非创伤性胸痛

胸痛是当今一个极为常见且可能严重危急患者生命的复杂病症，病因类型十分复杂且凶险多样，主要包括急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞、气胸、心包炎和食管破裂等，其中又以急性冠脉综合征的占比最高。2009年我国北京启动的急性胸痛注册研究共纳入5666例急诊胸痛患者，数据显示胸痛患者在急诊就诊患者总人数中占比约4%,其中急性冠脉综合征的占比达27.4%

胸痛的病因类型十分复杂且凶险多样，以急性冠脉综合征所占的比例最高，其中心肌梗死患者的误诊率平均约3%-5%，提高心肌梗死诊断准确率，缩短诊断时间，从而争取时间抢救患者在急诊急救工作中

显得尤其重要。急性心肌梗死（AMI）患者急诊预检分诊管理的过程中运用降阶梯思维的效果探讨研究发现运用降阶梯思维的观察组较对照组明显缩短了分诊所需时间、危重疾病的排除和确诊时间，且提高了分诊准确率、抢救成功率，降低了出院不良结果率（P均＜0.05)。

主动脉夹层在急诊胸痛患者中占0.1%，但其疾病本身无比凶险，死亡率较高，准确快速诊断疾病赢得宝贵时间进行救治显得无比重要。主动脉夹层院内抢救的时效研究共纳入医院急诊科收治的主动脉夹层患者110例,其中56例作为对照组接受急诊救治链下常规护理急救,44例作为观察组接受联合降阶梯思维模式下的护理急救。对比分析后显示观察组各救治时间点（平均院内预警时间、评估及分诊、确诊、转运时间）较对照组明显缩短（P＜0.05），死亡率明显降低,抢救成功率及患者满意度明显提高（P＜0.05）。降阶梯思维指导下的阶段针对性护理对主动脉夹层（AD）患者效果研究^[20]显示降阶梯思维的指导可明显缩短预警时间、确诊时间、重症监护时间及住院时间（P＜0.05），降低术后谵妄、低氧血症、肾衰竭等并发症的发生率（P＜0.05）,缓解患者焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪。因此降阶梯思维指导下的阶段针对性护理在缩短AD患者预警及确诊时间方面有着明显的效果，可帮助缓解患者术后的不适及不良情绪，促进病人术后康复。

（三）急性脑卒中

急性脑卒中,是指由于各种原因、风险因素和病理改变所导致的脑血管血液循环不良的突发事件。缺血性脑卒中患者约是所有急性脑卒中患者的80%，堵塞血管如不能在第一时间得以开通，远端脑组织就会因为缺血而坏死，平均每分钟约有190万个神经细胞丢失，时间就是生命，因此急性脑卒中的救治黄金时间一般是在6小时之内，越早接受救治效果越好。当病人来到医院时，急诊医师作为首要接诊医师，应争取在最短的时间给予患者进行诊断及救治，救治速度及救治效果是提高急性脑卒中患者救治成功率的关键。

（四）急腹症

急腹症通常是指一系列以急性腹痛为典型症状的常见急性腹部疾病的总称，具有起病急、发展速度快、病情较危急、变化较快、病因类型复杂多样、预后较不确定等常见临床症状特点，内外科疾病、妇科、儿科疾病等和一些常见全身性疾病也都会导致急性腹痛的发生，需要进行尽早诊断并紧急处理。急性腹痛综合征是一类较为常见的症状综合征，占急诊科就诊原因的5%-10%，通过及时就诊、早诊断早治疗可以使大多数患者治愈，对于危及生命的各种急腹症一定要给予紧急对症处理。这就要求急诊科医师能够快速、准确的判断病情，及时实施救治。多项临床研究数据显示降阶梯临床思维方式在急腹症患者诊断中的应用可协助快速且准确诊断，并降低漏诊率。

二、降阶梯思维在临床教学工作中的应用

临床思维是专业医师在诊治特定病人过程中迅速采集、分析整理和总结归纳患者相关知识信息,作出医学判断和诊断决定方案的综合过程。由于急诊病人本身所具有的特点,要求急诊科医师的思维判断过程要进行必要的调整，虽然也是通过病史采集、查体、实验室及影像检查排除有无其他疾病的发生后得出诊断,再视情况给予相关医疗干预，但是需要做到快速、准确且全面。这种临床思维需要从实习阶段即开始培养，从而提升年轻医生及护士的临床诊治水平。王佩燕教授的降阶梯思维,从2013年开始引入到了急诊科室青年医师、轮转医师和进修医师的临床思维教学,显著提升了上述医师的临床水平。以下研究均体现了降阶梯思维在临床教学工作中重要价值。

综上所述，急诊急救工作为面临病种复杂多样、病人病情轻重不一、风险较大、抢救与管理任务最重最难的工作，这实际上就要求我们急诊医师应当具有独立完整的判断、解决问题能力,在时间短任务重的情况下迅速找出病因、紧急救治。降阶梯思维作为一种科学的急诊急救思维方法应用于临床急诊急救工作中，可提高分诊准确性、缩短整个救治时间、提高急救效果及满意度、降低病死率及改善患者预后,值得推广应用。

参考文献

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