如何培养良好的外科临床思维方式

思维，即理性认识或者指理性认识事物的过程。而表达思想的主要工具则是语言；思考的基本形式是概述、判断和推论等；思考的基本方式则是抽象、概括、描述、分类和综合等。顾名思义，外科临床研究思考方法就是在外科临床实践中所进行的对疾病诊断和管理、科学研究，以及教育训练的认识步骤和方式。

说到外科医学思想方法的发展一定要提到外科学的发展，而说到外科学的发展一定要提到内医学的发展，而说到内医学的发展一定要提到自然科学的发展，而说到自然科学的发展一定要提到社会科学的发展，而说到社会科学的发展一定要提到哲学。研究外科诊断思维方法的目的在于选择恰当的或者相对正确的认识方式，作出相对符合实际的或者合理的诊断，从而作出恰当的或者相对切切实实的治疗、在医学科研和教育训练的各个领域可以达到最佳疗效。

人类在历史的长河中逐渐形成了认识世界的思维方式。全人类的思考方式以共性为主，其间存在种族地理、历史、国家和社会制度等方面的差异与区别。人们的思考方式以情感与理性的方式继承与延续。一个人从生长、接受高等教育、职业实践等各类不同的活动中逐步形成了各种特点的思维模式。同样，外科医生的医学思维模式除共同点以外，还存在各种人的差异与特殊性。

认识问题有不同的思考方法，其科学方法的核心是什么?人类对真正的事情认知都是由有意识和不有意识地通过"经验一认知一再经验-再认知"这样循环反复以至无穷无尽的形态看待事情、剖析事情所得来，即"事实"，这就是有着普遍性含义的认知论，是人类所有思考方法的基石，也作为临床医学研究的一种学科，外科临床还有很多特有的问题必须注意、认识和解决，这是外科临床的特殊性。如果将这种特点进行了综合探讨，那便是外科临床的共性了。实践需要外科医生通过合理的临床思考方法认识上述问题。本章探讨临床实践中牵涉到的思考方法的演变发展及其与之有联系的几个问题。

当今，做一位主治医师很困难，做一位外科学大夫更困难，做一位好的外科学大夫也难上加难。因为患者这个特殊的个性，在价值观和世界观、道德教养、人文教养、科技素质，以及家庭氛围等方面都是十分复杂的。而社会关系也越来越复杂化，文明程度道德伦理观念、价值取向、法制环境、社会结构及其发展程度等等，都使得医疗变成了反映社会关系复杂化程度的光怪陆离的产业。在这么一种产业当中，无所谓你愿不愿意，也无所谓你接受不接受，外科医疗临床思想都需要由"以患者为中心响"以病人为中心"的转换。现代医学，尤其是医疗服务领域，是生物学的、社会科学的、人文科学的、心理的有机整合，因此需要一方面对患者心理健康问题的关注，另一方面合理诊断并处理病情。而原有的见病症就不见人的"以疾病为中心"的教学模式早已没法满足今天的实际。这并不能说之前我们的外科医师不会关心病人，只是说要积极地从"狭义的临床思维"向"广义的临床思维"转化，同。定义上的研究也是去除掉了许多因素的理想化的研究，只是一种用来进行研究和阐述的方便。为一例文化程度高、家庭经济状况良好、家庭和谐的病人提供外科治疗和服务的方式与为一例情况相反的病人提供治疗和服务自然有不小的差别。我们往往把询问病史体检交待病情和手术前谈话当作单纯的诊疗行为。实际上，这是与病人及其家属交流，进行一定程度的健康教育，建立互相信任的重要环节。日后的纠纷往往在这些过程中就已经埋下种子，同时，采集病史是所有医师的基本功，是正确诊断治疗的基础，很多复杂的情况都是在这一阶段发现的。有的外科医师采集病史的时候连血压和脉搏都不测量，甚至凭空写个数字罢了。举个单纯的例子，治疗损伤的动静脉痿的时候这二项都是最重要的体征，既有助于治疗，也有助于确定治疗效果，单纯的依赖影像结果是不足的。对治疗出院的患者而言，必要性也自不待言，术中交待情况也成为外科临床实践中的关键与难题。现在人们已经不得不将各种曾经出现过的疾病列出来印在纸上了，有的就是心脏外科的疾病，密密麻麻一页纸。在上边首先要提到术后的"生命危险"。但是一切术后的交待都不可以将一切可能会出现的合并症也包含在其中，特别是不能预料以前从未遇到的特殊情况。任何交待都是以从前的经验为依据，今天的医学没有预测每例病人个体预后的能力。医生同样是一个人，他没有把握病人预后的能力。医生，无论作为整体还是个人都没有绝对把握病人预后的能力，甚至我们不能把握自己生命和健康的未来。我们能做的是以高度的责任心和我们能达到的技术对待每一例病人。

其中就无法不谈到伦理学观与伦理因素对外科临床思维的影响，而治疗中医学人员的错误行为因素，包括医生不重视患者的人格缺乏社会关怀、责任感太差、自做自负、以谋求经济利益为目的等，都可以将临床应用思维带入歧途。医生仅凭患者的主诉，甚至连患者的主诉都不是讲好了就匆匆下诊，将患者打发走；或只是满足于一些主要症状和体征，而治疗临床思维往往仅停滞在对病人体表症状的一知半解上，不肯花心思去深度探可，因而草率地做出了主观思维的

臆断。在这样的思维基础上，决定是不是治疗或采用任何医疗措施都是很风险的事，出乱子的概率也极大。这方面的教训已有很多。

如果，处理好医患双方的问题都是个"态度"问题，那么，在解决了"态度"之后怎样观察、分析和处理每一个病例则是一个"方法"问题了。就是前面讲了，关于思考方法的思想问题。这种口号无疑是对的。由于缺乏很好的哲学涵养，无法宏观和微观地研究自己的领域，所以作为外科医生的临床工作虽然还可以过得去，但是却很难在科学研究和发明创造等方面做出贡献。但是身为外科医生，我们的大部分注意力当然都会聚焦到外科方面，而且主要是自己的专业，不可能在哲学上化很多的时间和脑筋，懂很多哲学道理。我们只能了解认识论的一些基础知识和基本方法，应用于临床实践逐步形成自己的常用思维方式。因而这种思维方式经常是处于"可意会，不可言传"的没有上升到理论的状态。