外科清创应注意的几个问题

慢性创面指的是经过治疗后，超过一个月未能愈合情况。慢性创面主要发生人群为糖尿病、伤口感染、压力性损伤等，伤口愈合速度慢主要是因为伤口感染，局部血脉堵塞，血糖水平异常升高，局部压迫等情况。有研究报道表示：慢性创面具有反复性、迁延不愈的特征，目前，临床中表示：伤口愈合多样化以及复杂性的影响因素较多，其中，伤口感染是最常见也是最主要的一种因素。根据相关研究了解到：形成细菌生物膜，会提升创面感染率，因此，慢性创面会对患者的生活质量造成严重的影响，所以，采用有效措施治疗患者是十分重要的。

清创术则是对大量的开放性破坏创伤加以清理去污，排除血块和异物，并剪除没有生命的组织，重新缝合创伤中，使其尽量减少破坏甚至是清洁创伤，以期痊愈，也有利于对损伤部位功能与形态的修复。

清创术是种外科基本治疗方法，创伤初期治疗效果，对创伤痊愈，损伤局部细胞的功能与状态修复具有至关重要意义，应予关注。早期进行清创伤口中，是防止感染的一个关键手段，如果严格无菌的及早合理的做好清创术，术后机会将显著下降。所以，早做好清创手术就有了治疗开放性伤口的基础。

清创术的主要目的:使破坏创口变成洁净伤口，以利创口痊愈。①去除创面及附近皮肤表面，的将破坏创面及附近皮肤的表面上沾污的尘土地、抽垢等必须物底去除，降低污染的微生物含量，以利于创口痊愈。②去除小异物开放性因为外伤创面、创口深部常有异物，如石头、金属，而这种异物中均含有一定量的微生物，也易于传染，所以应该尽量去除，但只有对离创口较远的有一些的细小异物，无法立刻取下，将其留于后期治疗中。③去除局部血肿的死腔，因为创口中的局部血肿，不仅易于传染，也不利于痊愈，所以在清创过程中要全面仔细的检查血肿，并注意各组织的大小，不留下死腔。④切除污染组织：在清创过程中，无论伤口为一个广泛的暴露创面，或是狭窄的小口中，均要逐步寻找到其伤断面，将断面再切除一层，从而达到彻底清除污染等因素的目的。⑤切断已失去活力的或受损害无活力细胞，则不仅易于病菌的滋生繁衍，造成传染，且同时又由失去活力细胞与周围健康组织分隔，从而阻碍了皮肤表面的淋巴管以及细胞再生.影响创伤愈合，坏死组织滞留在创伤内形成大量有毒物质，使毛细血管的渗透性增加，体液迅速外渗，从而造成创伤周围组织的水肿，严重影响血循，不利于创面愈合，甚至导致全身巾毒症，威胁生命。

清创术的准备工作:①在清创时应检查患者的身体状况，如发生休克，首先急救，等休克情况缓解后再开始清创。②若颅脑，乳房，腹腔等有严重损害，首先实施手术。若人体四肢发生严重开放性创伤，应考虑有无同时合并骨折，再开展X线等辅助检查。③使用镇痛的术中止痛方法。④身体创伤较大，污染严重的，或骨关节破坏，术中使用抗生素。⑤静脉内注射的破伤风抗毒素，轻者用1500单位，重者用3000单位。⑥四肢外伤，活动性出血严重，经加压包扎后无法控制的，术中病人应加用止血带，并记录时间，同时对伤口加压止血。

清创时间：清创在时间上要求一个“早”字。①伤后6-8小时新鲜伤口，污染伤口的细荫尚未侵人组织深部，也未大量繁殖，所以应及时清创，并1期缝合伤口。②如局部污染不严重，伤口整齐，受伤即使超过6-8小时，小于24小时感染尚未确立。伤口已应用抗生素.仍可争取作清创术。③受伤大于24小时，伤口已感染同，只作简单清理，不宜关闭伤口，火器伤一般只作清创，不宜1期缝合伤口。

使用方法:①清洗:肌肤的清洁:第一助手先用无菌方纱遮盖创口，再脱去创口附近的肌肤毛丛，换上遮盖创口无菌方纱，然后佩戴无菌手套，用无菌软毛刷和肥皂液洗刷创口附近肌肤二负三遍，之后每天都用生理盐水冲洗。创口的清洁:先除去遮盖创口方纱，用无菌生理盐水在擦拭创口中，井再用无菌棉球轻整擦去创口内污染的沙土，金属颗粒，再用百分之三过氧化氢溶液或碘伏液浸渍创口约三分钟，用无菌生理盐水擦拭二至三遍，然后擦拭周边肌肤，再用碘伏液在周围消毒后铺无菌敷料中保护术野。②清创:清创术主要是费清理创伤内的异物、污垢以及没有生命的组织。须在全灭菌的术后室内完成，医务人员需要戴灭菌的帽或口罩，穿上无菌手术服，戴灭菌手套。清创必须在存麻醉下完成，对人体四肢清创时用血压计上的气表带控制止血，从而更好的显露视野。皮肤的清创沿伤痕外缘，将不完整的污染皮呈条状切断成约一厘米长，并彻底清除污染了缺乏血供的皮下组织。处理伤口:先从表至里彻底清除遗留血肿，异物、失去活力污染组织等，并认真探查有无重要的神经血管破坏，以完全止血生肌。再次冲洗经完全清创后，用碘伏液漫泡伤口约三至五分钟，再以生理盐水清洗伤口约二至三遍，并换上手术器械和拳套，对伤口周围进行消毒，最后再垫上一层无菌的敷料巾。③对创口的缝合:结扎或缝扎活动性的出血斑;间断地缝合筋膜、皮下组织和表皮，不要留死腔，封闭创口。对创口用无菌纱布包裹。

术中注意事项：创口冲洗是清创手术的关键一步，反复大量生理盐水冲洗，务必使创口干净后才能进行清创手术。清创后既要彻底清除已失去活力的细胞，也要充分爱护并保持存活细胞，如此才可以防止创伤感染，促进愈合，保护重要器官。而组织缝合也应小心地及时对合，以防止张力过大，以免损伤血运，引起缺氧及坏死。

术后处理：依据身体状况输液及输血。在术后给与破伤风抗病毒以及破伤风免疫性球蛋白，并依据伤情给与适当的抗生素以防止感染。同时抬高患肢，以促使血液回流。注入破伤风毒制剂，若创伤过大，或环境污染加重，可进行皮肤注入，气性坏疽抗毒血清。若伤口引流线必须根据引流的状况，于术后24-48小时内拔除。若外伤或出血后再引起传染的必须拔除缝线，并查明病因加以解决。