抗VEGF药物联合Ahmed青光眼引流阀治疗新生血管性青光眼的效果及安全性

【摘要】目的：分析抗血管内皮生长因子（VEGF）药物加Ahmed青光眼引流阀（AGV）对新生血管性青光眼（NVG）的疗效和安全性。方法：选取2020.01-2020.11本院收治的NVG患者10例为研究对象，均通过抗VEGF药物加AGV开展治疗，观察术后不同时间的手术成功率；术前及术后不同时间的眼压水平、视力改变、视功能受损眼病患者生活质量评定量表（QOL）评分和并发症情况。结果：术后1d及1周，手术成功率达到100.00％，后伴随时间延长有轻微下降，但术后不同时间的手术成功率相比无显著差异（P＞0.05）。术后1d及1周，眼压水平较术前显著下降（P＜0.05），至术后1个月眼压有轻度升高，但仍低于术前（P＜0.05），术前及术后眼压水平相比差异显著（P＜0.05）。术后1d及1周，视力提升比例达到100.00％，术后1个月开始有轻微下降，但术后不同时间的视力水平相比无显著差异（P＞0.05）。术后，患者QOL评分术前显著升高（P＜0.05），至术后1个月QOL评分有轻度下降，但仍高于术前（P＜0.05）。10例患者中1例出现前房少量出血，1例出现轻度角膜水肿，均未经特殊处理后自行消失，无1例出现严重并发症。结论：抗VEGF加AGV对NVG患者疗效确切，能改善其视力，降低其眼压水平，且安全性较高，值得采用。

【关键词】新生血管性青光眼；Ahmed青光眼引流阀；抗血管内皮生长因子药物；眼压；视力水平；并发症

Clinical effectiveness and safety of anti-VEGF drugs plus Ahmed glaucoma valve in treating the neovascular glaucoma

Shi Xiangdong

Ophthalmology Department, The People’s Hospital Of Qiannan, DuyunGuizhou 558000,China

[Abstract] Objective:To analyze the clinical effectiveness and safety of anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) drugs plus Ahmed glaucoma valve (AGV) in treating the neovascular glaucoma (NVG). Methods:10 NVG patients treated from January 2020 to November 2020 in our hospital were chosen as research subjects. The anti-VEGF drugs and AGV were performed. At different time points, the successful operation rate, intraocular pressure, visual acuity changes as well as quality of life (QOL) scores and surgical complications were evaluated. Results:After 1d and 1w of operation, the success rate was 100.00％; the success rate was slightly reduced over time; at different time points, the successful operation rate was not significantly different (P＞0.05); after 1d and 1w of operation, the intraocular pressure was significantly lower than before (P＜0.05); after 1m of operation, the intraocular pressure was slightly increased, but was lower than before (P＜0.05); the intraocular pressure before and after operation was significantly different (P＜0.05); after 1d and1w of operation, the visual acuity was increased to 100.00％; after 1m of operation, the visual acuity was slightly reduced, but no significant differences were observed after operation (

P＞0.05); after operation, QOL scores were significantly higher than before (P＜0.05); after 1m of operation, QOL scores were slightly reduced, but were higher than before (P＜0.05); only one case had mild anterior chamber bleeding and one case of mild corneal edema; the above symptoms were relieved without special treatment; no case was occurred with serious complications. Conclusion:The anti-VEGF drugs and AGV has obvious effects in NVG patients, which can reduce the intraocular pressure, and improve the visual acuity and treatment safety. It is worthy of application.

[Keywords]neovascular glaucoma; Ahmed glaucoma valve; anti-vascular endothelial growth factor drugs; intraocular pressure; visual acuity; complications

新生血管性青光眼（NVG）属于一组最终以虹膜与房角新生血管作为特征的青光眼，该病出现和多类病因有关，常见包含视网膜缺氧、缺血或炎症，多是视网膜的中央静脉阻塞和糖尿病视网膜病变所致，患者眼压很难控制，使其出现剧烈眼部疼痛和视力功能进行性受损^[1]。伴随血管类疾病和糖尿病患病人数不断增多，NVG在难治性青光眼中占比已经超过30％^[2]。因虹膜以及前房角的新生血管较多，在眼压较高的状态下发生结膜充血和角膜炎症，会使手术操作难度升高，术后存在明显的炎症反应和瘢痕增殖，失败率较高^[3]。NVG患者因视网膜处在缺血和缺氧状态，使得血管生成因子表达与释放，而血管内皮生长因子（VEGF）作为一类主要的血管生成因子，在NVG发生中有着重要促进作用，阻断VEGF能对虹膜新生血管生成和发展起到抑制作用，抗VEGF药用于眼部给NVG治疗带来了新思路，其使用方式及疗效是当前研究中的热点^[4]。Ahmed青光眼引流阀（AGV）经引流管从前房内引出房水，借助巩膜表面引流盘促进功能性滤过泡生成，其单向压力控制阀门能避免过度房水引流，减少浅前房和低眼压等术后并发症出现，提升手术成功率^[5]。本文现对2020.01-2020.11本院收治的NVG患者10例开展研究，分析予以该类患者抗VEGF药物加AGV的疗效和安全性，具体如下：

1资料和方法

1.1一般资料

选取2020.01-2020.11本院收治的NVG患者10例（10只眼）为研究对象，其中包含男6例（6只眼）和女4例（4只眼）；年龄在30-78岁，均值（43.68±10.45）岁；发病原因：糖尿病视网膜病变5例（5只眼），视网膜的中央动脉阻塞3例（3只眼），视网膜的中央静脉阻塞2例（2只眼）；病程在1-26个月，均值（8.78±1.25）个月。

1.1.1纳入标准

（1）均结合裂隙灯或者房角镜等检查，观察到虹膜存在新生血管，并伴随明确视网膜缺血病。（2）最大程度采取降眼压有关药物后，眼压依旧高出21mmHg。（3）均取得研究对象知情同意。（4）临床资料完整。

1.1.2排除标准

（1）存在其他类型的青光眼或者葡萄膜炎、眼部肿瘤引发的NVG。（2）曾开展过抗青光眼有关手术、虹膜环扎手术或者切割玻璃体后硅油填充者。（3）无法完成后续随访或者测量眼压结果不准确者。（4）存在重度全身疾病无法耐受手术者。（5）拒绝参与研究者。

1.2方法

所有患者术前均完善视力、房角镜、裂隙灯等眼科检查，后予以VEGF药物加AGV治疗，操作如下：术前3d经左氧氟沙星滴患眼，1滴/次，4次/d。常规开展消毒及铺巾处理，经0.4％的盐酸奥布卡因开展10min表面麻醉，后在距离角膜缘的3.5mm睫状体平坦位置，以垂直方式进针，进行0.5mg/0.05mL的抗VEGF药物注射，对穿刺口密闭性进行观察，确定良好后在结膜囊中涂抹典必殊眼膏，经无菌纱布对术眼开展包盖处理，术后经0.5％的左氧氟沙星滴眼1周。进行玻璃体腔药物注射1周之后，对虹膜新生血管的消退状况开展评定，后予以AGV治疗。方法如下：常规进行球周阻滞麻醉，于颞上象限或者颞下象限将穹窿部作为基底做结膜瓣大约在90-110°，在上直肌和外直肌的缝线处开展牵引固定，对球结膜与结膜下组织进行充分分离，将巩膜暴露，达到足够面积放置引流盘，确保盘前缘不能超出眼球赤道部的2-3mm。在拟放置引流管位置的巩膜表面进行0.25-0.33mg/mL丝裂霉素处理3-5min，采取200mL平衡盐溶液进行冲洗。选择Anmed青光眼阀，从引流管口将平衡盐水注入保证阀门处在通畅状态。于睫状体的平坦位置做1/2厚矩形的巩膜瓣，大约为6-7mm×7-8mm备用。放置青光眼植入物引流盘在两条直肌间的巩膜表面，同时骑跨在眼球的赤道部，促使引流管直接指往角膜。经9-0尼龙线对引流盘前端的两个固定孔和巩膜进行两针缝合固定。于引流管进入到前房相应巩膜下方采取5mL的一次性针头开展经角膜缘前房穿刺，确保穿刺方向和虹膜相平行。后修剪引流管成可进入到前房中2mm或者3mm斜面朝上合适角度，将引流管插入到前房中，保证引流管和虹膜面之间平行但未和虹膜、角膜内皮相接触，同时使引流管的斜面朝往角膜内表面。覆盖巩膜瓣于引流管上，采取9-0尼龙线对巩膜瓣进行4针缝合固定，将结膜切口关闭。手术结束后在球结膜下方进行2万U的妥布霉素、2mg的地塞米松注射，结膜囊中涂抹典必殊眼膏，对单眼开展包扎。要求患者术后1个月中术眼滴入典必殊眼液，4次/d，每晚睡前涂抹1次妥布霉素眼膏。

1.3观察指标

（1）手术成功率：比较患者术后1d、1周、1个月、3个月、6个月以及12个月的手术成功率。I类成功即术后眼压在6-21mmHg，II类成功即采取降压药能控制眼压在6-21mmHg；手术失败为术后采取降压药眼压依旧＜6mmHg或者＞21mmHg^[6]。手术成功率=I类成功+II类成功数/总数×100％。

（2）眼压水平：比较患者术前及术后1d、1周、1个月、3个月、6个月以及12个月的眼压水平。

（3）视力改变情况：比较患者术后1d、1周、1个月、3个月、6个月以及12个月的视力水平。

（4）视功能受损眼病患者生活质量评定量表（QOL）评分：术前及术后1d、1周、1个月、3个月、6个月以及12个月采取视功能损伤眼病患者生活质量评定表（QOL）对所有患者开展评估，涉及症状和视功能、社会活动、机体状况和心理活动共4项，合计条目20个，各指标分成4个等级，分数越高，生活质量越佳。

（5）并发症：观察患者角膜水肿、前房积血等并发症的出现情况。

1.4统计学方法

经SPSS23.0统计软件处理数据，计数资料以％代表，行χ²检验；计量资料以（±s）代表，行t检验，多组间计量资料比较采取方差分析，将P＜0.05作为评定存在差异的标准。

2 结果

2.1 10例患者术后不同时间的手术成功率相比结果

术后1d及1周，患者的手术成功率达到100.00％，后伴随时间延长手术成功率有轻微下降，但术后不同时间的手术成功率相比无显著差异（P＞0.05），详见表1：

表1 10例患者术后不同时间的手术成功率相比结果（％）

2.2 10例患者术前及术后不同时间的眼压水平相比结果

术后1d及1周，患者的眼压水平较术前显著下降（P＜0.05），至术后1个月眼压有轻度升高，但仍低于术前（P＜0.05），术前及术后眼压水平相比差异显著（P＜0.05），详见表2：

表2 10例患者术前及术后不同时间的眼压水平相比结果（±s，mmHg）

注：和术前相比，^*P＜0.05

2.3 10例患者术前及术后不同时间的视力水平相比结果

术后1d及1周，患者的视力提升比例达到100.00％，至术后1个月开始，视力提升比例有轻微下降，但术后不同时间的视力水平相比无显著差异（P＞0.05），详见表3：

表310例患者术前及术后不同时间的视力水平相比结果（±s）

2.4 10例患者术前及术后不同时间的QOL评分相比结果

术后，患者症状和视功能、社会活动、机体状况以及心理活动方面的QOL评分和总分较术前显著升高（P＜0.05），至术后1个月QOL评分有轻度下降，但仍高于术前（P＜0.05），术前及术后不同时间的QOL评分相比差异显著（P＜0.05），详见表4：

表4 10例患者术前及术后不同时间的QOL评分相比结果（±s，分）

注：和术前相比，^*P＜0.05

2.5 10例患者术后并发症出现情况

10例患者中1例出现前房少量出血，1例出现轻度角膜水肿，均未经特殊处理后自行消失，无1例出现严重并发症。

3讨论

NVG属于临床一类常见难治青光眼，该病出现的病理过程是视网膜毛细血管闭塞产生无灌注区，视网膜处在缺血缺氧状态，对VEGF释放起到刺激作用，血管内皮细胞出现增殖，生成血管膜覆盖在小梁网和虹膜表面，将房角堵塞，引发眼压上升^[7]。AGV属于具备单向压力阀门限制性的眼内引流设备，是当前临床使用较多的一类NVG治疗方案^[8]。于NVG发生过程中，VEGF发挥着关键作用，属于生理性、病理性血管产生期间一类重要的细胞因子，经抗VEGF治疗能加快新生血管消退，缓解视网膜的缺血程度^[9]。因此，近年来抗VEGF药和AGV联合治疗NVG逐渐成为临床研究的热门话题。本文通过对NVG患者10例开展研究，观察联合疗法对NVG的疗效，以期为临床选取治疗方案提供一定参考依据。

NVG早期患者开展抗VEGF治疗能提升其手术成功率。赵丽君^[10]等认为，对于周边虹膜的前粘连在1/2以下者，术前开展VEGF药注射有可能会增加其AGV成功率，对于周边虹膜的前粘连在1/2以上者，术前开展抗VEGF药注射不会显著影响到手术成功率。马金瑞^[11]等发现，经抗VEGF药注射能使NVG患者未全部粘连房角得以开放，于AGV植入后降低患者的眼内压力。本次研究发现，术后1d及1周，10例患者的手术成功率达到100.00％，且眼压水平显著低于术前，QOL评分高于术前；伴随时间延长，手术成功率和QOL评分有轻度下降但差异不显著，眼压水平有轻度升高但仍高于术前，说明抗VEGF药和AGV联合治疗NVG效果理想，能降低患者的眼压水平，改善其生活质量。分析原因是康柏西普作为一类抗VEGF药，经玻璃体腔注射该药可促使虹膜和前房角的新生血管消退，使房角的关闭速度减缓，有效、持续对新生血管产生起到控制作用^[12-13]；AGV通过在眼前房和结膜-筋膜下方安装人工引流物，获取永久房水引流通道，能防止巩膜闭合，同时该管作为导管，能引流前房中房水至巩膜植入物中^[14]。该装置能降低眼压的原因是，压力所致液体被动性流过囊壁，经该囊膜房水被动扩散或者渗透到人眼眶组织细胞间隙中，被毛细血管以及淋巴管所吸收，进而稳定降低眼压^[15]。AGV植入物主要构成部分为一根细长引流管与一个卵圆状引流盘，于硅胶管与引流盘连接位置有硅胶弹性阀门，是单向压力启动阀门，开放压力在7.95-12.00mmHg，能阻止引流房水过畅^[16]。AGV能降眼压但无法消除新生血管出现的病因，抗VEGF药能快使虹膜的新生血管消退或者萎缩，为后续AGV治疗开展带来一定条件^[17]。因此，先予以抗VEGF药注射以消退虹膜中的新生血管，后采取AGV治疗能提升手术成功率，降低患者的眼压水平。

NVG患者受眼压控制不理想影响可引发视功能丧失，当前临床无有效方法逆转患者的病程，防止视功能丧失出现^[18]。因此，合理选择治疗方案，尽量延长和保留患者有用视力意义重大。本次研究发现，术后1d及1周，患者视力提升比例达到100.00％，术后1个月开始视力提升比例有轻微下降，但术后不同时间的视力水平相比无显著差异，说明抗VEGF药和AGV联合治疗能改善患者的视力水平，随时间延长患者视力水平有轻度下降的原因可能和抗VEGF药注射之后，虹膜新生血管消退只能够维持大约4-10周左右时间有关。此外，在观察并发症时发现，10例患者中1例出现前房少量出血，1例出现轻度角膜水肿，均未经特殊处理后自行消失，无1例出现严重并发症，说明抗VEGF药和AGV联用治疗NVG总体上安全性较高。

综上所述，抗VEGF加AGV对NVG患者疗效确切，能改善其视力，降低其眼压水平，且安全性较高，值得采用。但研究中仍存在一定不足，如选取的样本数不多，病例均是来源于一所医院，未进行分组对照研究，可能会使结果出现一定偏倚，还需未来进行大样本、多中心、随机对照研究，得到更为客观、全面的研究结果，更好地指导临床实践。

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作者简历：石向东（1969.05-），男，毛南族，贵州都匀人，本科学历，副主任医师，研究方向：眼科临床。