基层医院维持性血透患者高死亡率的影响因素分析及其对策

基层医院维持性血透患者高死亡率的影响因素分析及其对策

黄正辉1杨立川2

（1.四川大学华西医院肾脏内科成都610041）

（2.成都市龙泉驿区第一人民医院）

△通信作者E-mail：ylcgh@163.com

摘要：目的：分析基层医院维持性血液透析患者高死亡率的原因影响因素，前瞻性研究渗透式健康教育在降低维持性血液透析(MHD)患者死亡率方面的作用。方法：回顾性分析2012年维持透析患者常见死亡影响因素及年死亡率，从2013年开始给予渗透式健康教育，分析接受渗透式健康教育对患者年死亡率的影响。结果：2012年﹑2013年及2014年的年死亡率分别为17.00%﹑13.79%及8.33%，经医学统计学检验，渗透式健康教育对降低维持性血液透析患者死亡率有显著统计学意义。结论：影响维持性血液透析患者死亡的因素复杂，给予渗透式健康教育能有效降低透析患者死亡率。

关键词：维持性血液透析；渗透式健康教育；死亡率；死亡因素

Analysisoflnfluencefactorsforhighmortalityrateamongmaintenancehemodialysispatientsinprimaryhospitalanditscountermeasure

HuangZhenghui，YangLichuan

Abstract：Objective:Analysethelnfluencefactorsforhighmortalityrateamongmaintenancehemodialysispatientsinprimaryhospital,studytheimportanceofosmotichealtheducationinreducingthemortalityratesamongmaintenancehemodialysispatients.Methods:Reviewthelnfluencefactorsforcommondeathamongmaintenancehemodialysispatientsanditsmortalityratein2012,giveeachhemodialysispatientosmotichealtheducationfrom2013,analysethelnfluenceofosmotichealtheducationonannualmortalityrateamongmaintenancehemodialysispatients.Results:Theannualmortalityof2012,2013and2014was17.00%,13.79%and8.33%respectively,osmotichealtheducationhadstatisticallysignificantinreducingthemortalityofmaintenancehemodialysispatients.Conclusions:Thefactorsaffectingthedeathofmaintenancehemodialysispatientswerecomplicated，osmotichealtheducationcaneffectivelyreducethemortalityofhemodialysispatients.

Keywords：maintenancehemodialysis；osmotichealtheducation；mortalityrate；factorsofdeath

慢性肾衰竭患者的治疗目的是提高生活质量及降低死亡率，当肾衰竭达到一定程度时，药物治疗效果有限，维持性肾替代治疗是确切有效的一种方式，发展至今，血液透析仍然是终末期肾病患者应用最多的肾替代治疗方式[1]。进入21世纪，医学事业有了极大的发展与进步，但终末期肾病的治疗一直是一个严重的医学、社会和公共卫生问题，维持性血液透析患者数量呈逐年上升趋势，其死亡率亦居高不下，尤其是基层医院的现状堪忧，有数据表明维持性血液透析患者5年生存率可达70%以上[2]，在我国以北京地区为例，死亡率2010年也高达7.68/100患者年[3]，但基层医院患者生存率大多难以达到这个标准。所以研究分析如何提高基层医院维持性血液透析患者的生活质量﹑降低死亡率的作用极为重要。

资料和方法

一般资料

对象为2012年1月1日～2014年12月31日在成都市龙泉驿区第一人民医院血液净化中心行维持性血液透析3个月以上的所有患者，纳入标准：1﹑诊断符合慢性肾功能不全；2﹑在我科血液透析维持时间大于等于3月；3﹑研究对象包括：首次即开始在我科维持透析﹑从外院转入我科维持透析﹑在我科透析后转外院继续维持透析（该部分患者在当年12年31日电话随访死亡情况）。排除标准：在我科持续透析总时间小于三月的所有患者。

1.2研究方法

先回顾性分析2012年维持透析患者年死亡率，从死亡情况分析原因后制定

相应的健康教育方案，内容包括：疾病的认识﹑疾病的治疗﹑延误治疗的后果﹑不良生活作息方式的纠正﹑错误饮食结果的调整﹑家庭成员的心理支持等方面。给予渗透式健康教育，分析健康教育对患者年死亡率的影响。分三段统计年死亡率，即2012年（2012年1月1日-2012年12月31日）﹑2013年（2013年1月1日-2013年12月31日）﹑2014年（2014年1月1日-2014年12月31日）。试验组：2013年及2014年维持透析患者年死亡率，空白组：2012年维持透析患者年死亡率。

1.3统计学方法：对文中所得年死亡率利用EXCEL的统计函数进行X2检验。

2结果

2.1死亡常见直接原因（表一）

从数据可以看出，通过死亡原因制定相应的健康教育方案，年死亡率在逐年下降，2012年死亡率作为空白对照，利用EXCEL的统计函数进行卡方检验，2013年死亡率与2012年死亡率相比较没有显著差异（P=0.51>0.05），2014年死亡率与2012年死亡率相比较具有显著差异（P=0.0448<0.05），2014年死亡率显著低于2012年死亡率。

2.3死亡影响因素

2.3.1疾病因素：基础疾病多。

2.3.2受教育程度低：多数患者及其家属文化程度低，对疾病的认知度差。

2.3.3家庭人员因素：部分家属对患者关心程度不够。

2.3.4家庭经济因素：我院是开展有血液透析的基层医院，患者中70%以上是农村患者，经济基础较差，治疗不及时，并且一旦患者病情较重便放弃治疗，导致患者治疗恢复的希望为零。

2.3.5社会环境因素：社会上较多的人对尿毒症患者不了解，对血液透析患者有一种歧视，部分患者从而产生了自卑、自闭的心理。

2.3.6开始透析时期：农村地区患者透析开始时期大都较晚而透析，并发症多且严重，长期预后极差。

2.3.7个人主观因素：遵医嘱依从性差。

3结论

3.1多项文献显示，维持性血液透析患者最常见死亡原因为心脑血管事件[4][5]，本透析中心患者最常见的死亡原因依次为脑出血﹑猝死﹑多器官功能衰竭及放弃治疗，从表一统计结果来看，通过针对性的健康教育，能明显降低该部分患者死亡率。

3.2基层医院患者大多受教育程度低，对疾病认识不彻底，遵医嘱依从性差，因不愿意接受正规治疗导致病情恶化加重，增加治疗难度，从而导致死亡率增高。从表二统计结果来看，2013年死亡率较2012死亡率比较虽然没有统计学差异，但死亡率在一定程度上有所降低，可以说明农村地区血液透析患者降低死亡率工作的艰巨性，不能依靠简单健康教育就能解决，需要长期坚持的过程，通过2013年一年的努力，2014年已经明显降低了死亡率，所以给予渗透式强化健康教育能有效降低血液透析患者的死亡率。

4讨论

4.1随着社会的发展，终末期肾病患者数量逐年增多，各地血液净化中心的规模也在逐步发展和壮大，但是维持性血液透析患者病情亦非常复杂及进展迅速，尤其是农村基层医院患者进入透析相对较晚﹑并发症多﹑认知程度低，从而增加的治疗难度，整体长期预后差，所以在农村地区，除了平时给予基础治疗外，还应该做好各个环节的支持工作，严密观察患者的病情变化，加强对患者的心理干预，提高患者家属对患者的责任意识，这样才能预防严重事件的发生。通过对家庭成员的教育，提高家属对患者的关心与支持，不但可以延长患者生命，亦可提高患者生活质量和幸福指数。所以制定详细的健康教育方案，并采用渗透强化的方式逐步实施，逐渐提高患者的理解性和接受性，这样能有效降低农村地区血液透析患者的死亡率。

4.2渗透式健康教育具体方法

农村基层医院患者对健康教育的理解和接受程度较低，大多需要给予反复渗透强化。首先通过问卷调查的方式了解患者存在问题，对所有患者均建立健康教育档案,研究过程中开始给予每月一次健康教育，重点人群每次透析给予相关健康教育。并为每位患者发放联系卡，设立咨询电话，记录患者每次咨询及指导内容，并根据实际情况调整健康教育内容。

4.2.1全面掌握患者病情。

4.2.2定期进行严重并发症危险因素评估。

4.2.3制定合理用药方案，强化患者合理用药知识和观念。

4.2.4患者及家属要掌握判断内瘘通畅的标准，熟练掌握日常保护自身内瘘的方法。

4.2.5建立医务人员、患者家属对患者治疗的监督机制。

4.2.6制定个体化生活﹑饮食方案。

4.2.7合理知道家庭对患者的支持力度。

4.2.8全面掌握患者心理、生理及社会三方面可能存在的影响患者治疗的因素。

4.2.9反复强调日常注意事项：避免受凉、劳累、腹泻、创伤等；预防感冒、咽炎、扁桃体炎、肺炎、泌尿系感染等；夏季来临，出汗量可能增大，排出的体液量明显增加，如果不及时补充，则血液浓缩，早成人体重要器官的供血量不足，出现心脏、大脑、肾脏等缺血性病变；如果出汗过多或有腹泻导致乏力、血压低，应饮用淡盐水，饮水量亦可适当增加；不要过于贪凉，包括饮冷及吹空调；自我观察有无内外出血情况、大小便颜色、皮肤上有无出现出血点、瘀斑等，并及时告知医务人员评估后是否调整透析抗凝剂的用量。

4.3通过渗透强化的健康教育方式使我院2014维持性血透患者年死亡率明显下降，接近2010年北京地区年死亡率，但这仍有4年的差距，所以基层医院在改善患者治疗的长期预后方面仍有艰巨的任务。

参考文献

[1].王海燕．血液透析.肾脏病学第3版.2009年1月第3版：1947-1949

[2].陈灏珠，林果为．血液透析.实用内科学第13版.2010年11月第3版：2212-2226

[3].ChenX，NayyarS，WangM，etal.Mortalityratesamongprevalenthemodialysispatientsinbeijing:acomparisonwithUSRDSdate[J].NephrolDialTransplant.2013,28(3):724-732

[4].傅巧，毛佩菊.127例维持性血液透析患者死亡原因分析.国际泌尿系统杂志.2014年第34卷第6期：903-906

[5].唐卫刚，卢景奎，马桂香，姜维.维持性血液透析患者死亡原因及危险因素分析.现代中西医结合杂志.2014年第23卷第1期：78-79，103