经皮MIPPO治疗胫骨远端骨折的临床体会及手术技巧

经皮MIPPO治疗胫骨远端骨折的临床体会及手术技巧

张笑张鹏举谢冰席国华郭岩凤

（首都医科大学密云教学医院骨科北京101500）

【摘要】目的：总结和评价经皮MIPPO技术治疗胫骨远端骨折的临床疗效和手术技巧。方法：2013年1月至2015年3月，应用经皮MIPPO技术治疗32例胫骨远端骨折患者，其中男性19例，女性13例；年龄21～76岁，平均47.6岁。根据AO分型：A型骨折15例，B型骨折11例，C型骨折6例。结果：本组32例患者随访时间为6～19个月，平均11个月。均达到骨性愈合。根据Johner-Wruhs评分标准，优21例，良9例，中2例，差0例，优良率为94％。结论：应用经皮MIPPO技术治疗治疗胫骨远端骨折创伤小，血运破坏少，术中出血少，内固定牢靠，骨折愈合率高，功能恢复好，符合生物力学（BO）固定原则。

【关键词】微创；内固定；胫骨；骨折；

Clinicalanalysisandoperationskillintreatmentofdistaltibialfractureswithminimallinvasivepercutaneoustechnique

ZhangXiao,ZhangPeng-ju,XieBing,Xiguo-hua,GuoYan-feng

DepartmentofOrthopedics,TheMiyunTeachingHospitalofTheCapitalUniversitySciences,Beijing,101500China

【Abstract】ObjectiveTosummarizethesurgicaltechniquesandevaluatetheresultsofMIPPOtechniqueintreatmentofdistaltibialfracture.MethodsFromJanuary2013toMarch2015,32casesofdistaltibialfracturesweretreatedusingMIPPOtechnique.Therewere19malesand13females.Theagesofthisgrouprangedfrom21to76yearsold,withanaverageof47.6years.BasedontheAOfractureclassificationsystem，theywerepidedintoAin15patients，Bin11patientsandCin6patientsResultsThefollow-upperiodofthe32casesrangedfrom6monthsto19months,theaveragebeing11months.Boneunionwasachievedinalltherestcases.AccordingtoJohner-Wruhsscoring,theexcellentandgoodresultratewas94%.ConclusionThetreatmentofdistaltibialfracturewiththeMIPPOtechniquehastheadvantagessuchassmallerincision，morestablefixation，higherhealingrate，lesstissueinfection，andearlierfunctionalexercise.Consistentwiththeprinciplesofbiomechanicsoffixation.

【Keywords】Minimallyinvasive；Internalfixation；Tibia;fracture

1资料与方法

1.1一般资料本组共32例患者，采用捷迈（Zimmer）公司胫骨远端内侧解剖型锁定接骨板。其中男性19例，女性13例；年龄21～76岁，平均47.6岁。根据AO分型：A型骨折15例，B型骨折11例，C型骨折6例。均为胫骨远端闭合骨折。合并其它部位骨折和损伤3例。合并后踝隐形骨折7例。急诊内固定手术5例，急诊行外固定支架临时固定9例。致伤原因：车祸11例，高处坠落伤3例，摔伤18例。

1.2术前处理对9例高能量损伤、患肢肿胀严重者急诊行外固定架临时固定，软组织损伤较轻者石膏外固定。患肢抬高，冰敷48小时。术前常规检查，常规行胫骨远端CT检查，了解骨折情况并除外后踝隐性骨折。

1.3手术方法采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位。合并腓骨远端骨折（位于踝穴上方8cm以内）的，首先取腓骨外侧入路固定腓骨骨折。合并后踝隐形骨折骨块大于25％的于胫骨前方闭合打入空心钉导针后空心钉固定后踝。内踝2-3cm纵向切口，小心保护并牵开大隐静、脉隐神经，牵引足跟利用软组织链牵拉初步复位，筋膜下插入胫骨远端内侧锁定解剖接骨板，透视监视下调整接骨板位置高低适合后，于接骨板近端钉孔处纵向切0.5cm切口，克氏针临时固定，采用提拉钉或点状复位钳纠正残余移位，远近端分别置入锁定螺钉跨越骨折线固定，逐层关闭切口。

1.4术后处理术后抬高患肢，24h常规应用抗菌素预防切口感染，术后第二天指导足趾、踝关节主动功能练习。肿胀消退后拄双拐患肢不负重下地行走，嘱3个月内禁止患肢完全负重，定期复查x线片。根据骨折愈合情况决定患肢能否完全负重。根据Johner．Wruch评分进行评定，优：无神经血管障碍、无畸形疼痛，关节活动正常；良：无骨不连，无神经血管障碍，无畸形，偶有疼痛，步态正常；可：无骨不连，轻微神经血管障碍，轻度内外翻畸形，偶尔疼痛、步态正常；差：有骨不连、重度神经障碍、明显畸形、重度疼痛、明显跛行[1]。

2结果

本组病32例手术操作时间60～110min，平均94min；术中出血量70～200ml，平均115ml。随访时间为6～19个月，平均11个月。。术后切口均一期愈合，无感染、皮肤坏死发生。骨折临床愈合时间3～5个月，平均愈合时间为14周,无骨不连、短缩和畸形愈合[2]。未发生断钉断板、螺钉松动等现象（图2、3）。术后2周、6周、12周、半年、一年常规复查X线片，根据Johner-Wruhs评分标准评价术后功能：优21例，良9例，中2例，差0例，优良率为94％。

3讨论

3.1MIPPO结合解剖接骨板内固定技术的优势胫骨骨折是成人常见的骨折之一，多由于高能量损伤所致。由于胫骨远端软组织覆盖较薄弱，缺乏肌肉的保护等解剖学特点，骨折后骨及软组织损伤均较严重，手术后出现并发症的概率更高[3]。传统的切开复位内固定治疗，要求骨折解剖复位和坚强内固定，以保证骨折绝对稳定，从而使骨折一期愈合。由于忽视了生物学的重要性，手术中骨膜剥离范围广泛，进一步造成了骨折断端血运障碍，导致骨折愈合延迟或骨不连发生，甚至出现内固定去除后再骨折的情况[4]，另一方面与手术时需切开骨折部及周围软组织，骨折片的分离和骨折周围软组织损伤的增大会增加感染的发生率。髓内钉的劣势在于胫骨远端髓腔宽大，使得髓内钉对远端复位的控制能力较差，髓内钉与髓腔内壁没有形成接触摩擦力，使得受力大部分被转移至远端，而且髓内钉远端锁钉会位于骨折区域，因而固定不牢靠，容易出现畸形愈合。20世纪90年代后期，Krettek等提出了微创接骨板固定技术治疗胫骨远端骨折。该技术强调“间接复位，生物学固定”的BO理念，尽量避免直接暴露骨折部位，减少了骨折周围血供的损伤，内固定治疗期创伤较小，骨骼贴合紧密且骨膜破坏少。胫骨骨折后，外侧软组织合页大多完整而内侧破坏，接骨板置于内侧维护了双侧张力的平衡，利于骨折断端的稳定。解剖钢板作为内固定材料不仅符合张力带原则，同时其所具有的特殊形状可给予患者多平面固定，其采用螺钉进行固定，固定范围可为踝关节上方10cm之内，进而增加了固定范围，维持了骨折的适当稳定。研究表明胫骨远端钢板力学强度为髓内钉固定的２倍，稳定复位为骨折愈合创造了一个有利环境。

3.2MIPPO手术操作技巧对于伴有腓骨远端骨折病例，首先切开复位、固定腓骨恢复外侧稳定，随着外侧长度的恢复，胫骨骨折也得到初步复位，再通过牵拉借助软组织链进一步复位胫骨可以得到良好复位。部分胫骨远折端仍有外移的，可以通过提拉螺钉纠正移位。

综上所述，经皮MIPO治疗胫骨远端骨折具有手术创伤小、固定可靠、感染率低、骨折愈合率高、功能恢复好等优点，符合ＢＯ原则，较传统切开复位内固定方法具有一定优势，是目前治疗胫骨远端骨折较为合适的方法。正确掌握其操作的手术技巧，可以更好地发挥MIPPO的优势，取得良好的疗效。

参考资料

[1]孙月华，龚伟华，朱振安，等．微创经皮插入接骨板内固定治疗胫骨远端骨折[J]．临床骨科杂志，2004，7(1)：9一11．

[2]FrancoisJ，VandeputteG，VerheydenF，eta1．Percutaneousplatefixationoffraeturesofthedistaltibia[J]．ActaOrthopBelg，2004，70(2)：148—154．

[3]KrettekC，SchandelmaierP，TscherneH.Distalfemoralfractures.Transarticularreconstruction，percutaneousplateosteosynthesisandretrogradenailing[J].Unfallchirurg，1996，99(1)：2-10.

[4]祝晓忠，俞光荣，袁峰等.接骨板经皮微创治疗胫骨远端螺旋形骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(6)：557-558.