宫腔镜诊治幼少女阴道与子宫疾病26例手术配合及护理

宫腔镜诊治幼少女阴道与子宫疾病26例手术配合及护理

石喜妹黄小明李荣明蒋妮娜

石喜妹黄小明李荣明蒋妮娜(桂林医学院附属医院妇科广西桂林541001)

【摘要】目的探讨宫腔镜在诊治幼少女阴道与子宫疾病中的的护理配合，以使患儿安全、舒适地接受检查。方法自1998年以来因反复阴道分泌物异常增多就诊患儿12例、阴道出血患儿9例、阴道异物置入史患儿4例,在氯胺酮+咪唑安定分离麻醉下行宫腔镜检查及治疗。重点对小儿及家属进行心理护理、做好各种术前准备；术中仔细观察病情变化及医护密切配合；术后加强观察和护理、积极预防可能出现的并发症。结果本组患儿心理状况稳定，无任何并发症发生，检查效果满意。认为加强心理护理、健康教育、严防并发症的发生，是提高纤维宫腔镜用于诊治小儿妇科疾病水平的重要保证。结论应用宫腔镜诊治幼少女阴道与子宫疾病,具有操作简便、安全有效的优点,值得推广。

【关键词】宫腔镜幼少女阴道炎阴道异物子宫肿瘤手术配合及护理

【中图分类号】R473.71【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）13-0113-03

宫腔镜主要用于子宫腔疾病的诊断与治疗。我院自1998年以来,应用宫腔镜诊治幼少女阴道与子宫疾病26例,扩大了其临床的应用范围,方法简便、安全、有效。

1资料与方法

1.1临床资料

26例患儿年龄10个月～16岁，主诉阴道分泌物异常增多12例,常规应用抗生素治疗无效或停药后复发；阴道出血9例，其中水蛭咬伤3例,均为女孩未穿内裤、游泳衣，在小水沟游泳、玩时水蛭进入阴道，1例外阴外伤6天阴道流血半小时；置入阴道异物4例，其中3例均为谷物进入阴道,原因为幼女穿着开挡裤在打谷场玩耍时,谷粒粘附于外阴后引起外阴搔痒用手搔抓时将谷粒挤入阴道。26例患儿中发现幼女阴道炎13例,阴道异物7例,子宫恶性肿瘤2例,宫颈息肉1例,水蛭咬伤3例,均给予相应治疗。

1.2检查与治疗

所用器械为OLYMPUSHYF-1T型纤维宫腔镜,镜体外径419mm。18例患儿采用氯胺酮分离麻醉,3例较大患儿能配合检查未进行麻醉。麻醉前禁食4～12h,麻醉前0.5h肌注阿托品0.02mg/kg,静脉注射氯胺酮1～2mg/kg,咪唑安定0.2mg/kg,约1min注完。麻醉成功后取膀胱截石位,常规取外阴及阴道分泌物送检,然后用稀释碘伏消毒液(1：20)消毒外阴,将宫腔镜经处女膜孔缓缓插入阴道,以5%葡萄糖或膨宫电解质液为介质膨胀阴道,压力维持在40～50mmHg,将灭菌纱布垫紧贴敷于外阴部,以减少膨宫液的泄漏使阴道膨胀,镜下全面观察病理改变,根据情况作出必要的治疗,如取异物、取组织活检、冲洗或涂药等。

2结果

2.1阴道分泌物增多患儿情况主诉阴道分泌物异常增多的12例患儿中,镜检发现异物3例：2例为稻杆及谷子、1例,为一大小约0.2x0.3cm灰褐色异物，均同时伴有阴道黏膜皱襞不同程度的充血及阴道内分泌物漂浮,但未见有阴道壁粘连,均能在宫腔镜指引下顺利取出异物。11例均有阴道充血,分泌物多,粘于阴道壁,有的似脓样,取分泌物做微生物培养,检查出大肠埃希菌感染2例,金黄色葡萄球菌感染2例,表皮葡萄球菌感染1例,干燥棒杆菌1例,并做药敏试验,检查结束前用0.5%甲硝唑冲洗阴道,术毕全身应用抗生素,并根据药敏试验选用敏感抗生素加入250ml生理盐水中用小儿导尿管进行阴道灌洗,1次/天,所有患儿均于1周内痊愈。

2.2阴道出血患儿情况主诉阴道出血的9例患儿中,镜检发现宫颈口有赘生物3例,水蛭咬伤3例,炎性出血2例，外伤1例。3例宫颈口赘生物经活检,诊断为宫颈葡萄状肉瘤1例,子宫癌肉瘤1例(确诊后按肿瘤常规处理),子宫颈息肉1例,宫腔镜诊断后用异物钳自基底部夹出。3例患儿中,术前经B超检查未发现明显异常2例,提示宫颈内不均匀回声1例,疑为凝血块,均按“青春期功血”诊断,给予足量激素治疗96h未能止血,疑有器质性病变而应用宫腔镜检查。3例水蛭咬伤患儿阴道内均见黏膜破损,有活动性出血,用大量生理盐水冲洗后血止[1]，1例外伤行外阴裂伤缝合术阴道流血停止。

2.3阴道异物患儿情况7例阴道异物患儿中,镜检发现有异物的6例：4例为稻杆及谷子、1例为一大小约1x0.8cm黄色塑料块，6例均取出异物，另1例未发现任何异物及病理变化,未予处理。接受宫腔镜检查的患儿无外阴、阴道及处女膜损伤发生,无麻醉意外。

3手术配合及护理

3.1术前准备

3.1.1术前的心理护理心理护理(1)患儿的心理支持:患儿较小、往往害怕、哭闹，怕痛,有恐惧心理,讲解宫腔镜较小,便于检查、操作、痛苦小,以和蔼可亲的态度安抚患儿，用亲切自然目光、温柔语言、面带微笑与患儿交谈，安慰患儿，亲切抚摸或怀抱患儿[1、3]，同时允许母亲陪伴，用一些形象的轻松语言、比喻使患儿消除紧张陌生感，配合检查。(2)患儿及家属的健康教育:患儿家长往往着急、自责、埋怨或互相指责、抱怨没有照顾好孩子，让孩子痛苦、受罪。护士应同时还要注意劝说安慰家长，不要争吵相互指责，要在孩子面前保持良好的心态，以免孩子害怕、恐慌。术前向患儿及家属讲解宫腔镜检的必要性,久治不愈的阴道炎、阴道出血可通过宫腔镜检查明病因,正确处理,可避免因长期的炎症刺激而导致的阴道粘连、闭锁或上行感染;异物可在宫腔镜的可视性取出。解说宫腔镜检查的过程、优势以减少家长的顾虑，减轻心理压力。

3.1.2患儿的准备做好患儿及患儿家属的心理护理和必要的解释工作,术前应向家属交代清楚手术风险,做到知情同意,取得患儿及患儿家属的配合。需麻醉患儿禁食禁饮4h，患儿入室后建立1条静脉通道。

3.1.3准备仪器及部件术前1h将监视器电、脚踏器、微机显示器及打印机旋转手术间,并保持良好备用状态。术前10h将宫腔镜附件置于2%戍二醛消毒液中浸泡消毒,进出水导管高压灭菌消毒备用。

3.1.4遵医嘱备5%葡萄糖液1000ml～3000ml或膨宫电解质液3000ml作为膨宫液,及生理盐水250ml以备冲洗仪器用。

3.1.5准备基础物品妇科会阴手术包。

3.2术中护理配合

3.2.1心理护理由于患儿及患儿家属对宫腔镜手术缺乏了解，患儿家属担心患儿处女膜损伤，会产生焦虑、恐惧等心理,护士应向患儿及患儿家属讲解宫腔镜检查的可视性及先进性、安全性,给患儿及患儿家属以心理疏导,消除患儿及家属的顾虑,使其以良好的心态主动配合手术,使手术顺利完成。手术麻醉前还可让患儿母亲陪伴，待孩子睡着后母亲再离开手术间在门口等候。

3.2.2摆放体位协助患儿上手术床后取膀胱截石位,腿架高度适当放低，不超过30cm。在腘窝处垫棉垫，并用约束带将膝部轻轻固定于腿架上。双腿分开的角度约110°～120°,年龄太小些患儿由护士护着并分开双腿。由于小儿的皮肤娇嫩，在护理操作时动作轻柔，约束时先用棉垫包裹关节处，定时观察患儿肢体末梢皮肤的温度和颜色。室内温度保持在24－26℃，注意减少患儿的热量散失。

3.2.3会阴消毒常规会阴消毒铺巾,双腿用无菌腿套包裹，注意遮盖，尊重和保护患儿的隐私和自尊心。正确连接各仪器导线及操作部件,接通电源,进入工作站,使之处于工作状态。

3.2.4调节视频及工作站内亮度保持亮度适宜。用75%酒精擦拭镜头及电缆消毒,先用无菌纱布用75%酒精液浸在镜头外壁反复擦拭3min,经细菌培养证实,此方法消毒效果可靠。

3.2.5予患儿心电监护仪监护，氧气吸人，同时注意及时安慰患儿,做好心理护理,并观察患儿反应,发现异常及时通知医生。

3.2.6术中注意保证膨宫液灌入与排出通畅并严防液体输空,调节压力维持在40～50mmHg,使术野清晰,便于操作。

3.3术中并发症的监测与预防

3.3.1空气栓塞液体膨宫时注水管内空气未排净时或摆放体位不适时易引起栓塞。表现为气急、胸闷、呼吸困难,应立即停止操作以防止发生生命危险。预防:进镜前排净空气,严防液体输空,摆放体位时避免头低臀高位,以免造成宫腔压力低于外界压力。

3.3.2心脑综合征由于扩张和膨宫导致迷走神经张力增加,表现为心律减慢,血压下降,面色苍白等。预防:术前扩张时可用一些软化宫颈的药物,必要时给予麻醉。

3.3.3水中毒水中毒是膨宫液体量过大,水超量吸收所致。预防:当手术时间过长,大量使用膨宫液时,护士应及时向医生回报灌入量及排出量,术中注意观察。

3.4术毕用物整理

术毕器械用清水冲洗干净,擦干上油手术包按常规打包消毒备用。注意导光束及镜头弯曲角度不可过小,以免折断光导纤维,检查仪器及相关设备由专人消毒后保管备用。感染手术器械按感染手术常规处理。

3.5术后护理

3.5.13例患儿在无麻醉下实施检查治疗，因操作时间较短，损伤小，术后活动自如，观察1h生命体征平稳，阴道无异常流血送回病房继续观察。

3.5.2对23例采用静脉麻醉的患儿，术后取平卧位，注意保暖，同时严密观察生命体征的变化。特别是婴幼儿头部相对较大，颈短，鼻腔、声门、环状软骨及气管均较狭窄，易被分泌物或黏膜水肿所阻塞，因此我们将患儿头偏向一侧，注意观察其呼吸道通畅情况。麻醉未苏醒前，患儿四肢用约束带固定在手术床上，避免静脉穿刺针脱落，严格控制液体量，防止小儿肺水肿的发生。麻醉苏醒后为了稳定患儿情绪，让患儿家属更衣，进入观察室陪伴患儿，减少患儿心理恐慌，观察1h待患儿生命体征平稳后送回病房继续观察。

3.3.3严密观察患儿是否有阴道异常流血，告知患儿及家长，检查后患儿可能有少量阴道流血，应保持会阴部清洁，如流血量多，出血时间长，应及时就医。

4出院指导

宫腔镜术后1d～3d即可出院。在出院前护士给予全面的健康指导,提高患儿及患儿家属的自护能力。教会患儿及患儿家属观察阴道排液的性状、有无异味等,如阴道出血增多,排液有臭味等异常情况及时来院诊治。1个月后复查,检查健康情况。患儿应注意休息,家属应重视患儿饮食合理和个人卫生,保持会阴清洁、可淋浴,禁盆浴。向家长宣教小女孩应早穿满裆裤，避免因孩子的好奇心而自己将异物塞入阴道，女孩游泳时应穿内裤、游泳衣，以防水蛭类生物进入阴道。同时家长应适当给予小儿早期性教育，可根据小儿的年龄、接受能力，适当灌输性知识，如告诉小儿男孩与女孩的不同之处，不能在陌生人前脱掉裤子，不能随便将异物塞入体内等。家长一旦发现阴道异物不要试图自行取物，以免增加医生取物的难度[4]。

5讨论

5.1适于宫腔镜诊治的小儿妇科疾病由于生理特点和生活习惯,幼女阴道疾病以感染和异物常见,本文与文献报道相符[5、6]。遇到以下情况可应用宫腔镜检查:（1）阴道异物;（2）阴道积液、积血、积脓;（3）阴道及子宫颈赘生物;（4）异常子宫出血;（5）会阴外伤。本文报道的26例幼少女阴道与子宫疾病,均能应用宫腔镜及时作出诊断和治疗。

5.2宫腔镜幼女阴道检查的优越性以往小儿阴道异物通常需肛门指诊检查,但如异物细小、柔软或质地与周围组织无明显的差别,则很难触觉发现。为确定异物存在,一般需全麻下用鼻窥器代替窥阴器扩张阴道进行检查,因鼻窥器较粗短不带光源,不易暴露,极易导致处女膜及阴道壁损伤,并引起疼痛等不适,导致幼女哭闹不合作,不仅给女童带来痛苦和损伤,而且难以完全达到诊治的目的。随着宫腔镜检查、手术操作日益熟练,其应用范围逐渐扩大。宫腔镜的镜体细长,带光源,容易暴露,基本无创,而且带操作通道及器械,容易取出异物。应用宫腔镜进行幼女阴道检查,不仅对幼儿阴道异物的诊治提供了简便有效的方法,也为小儿阴道流血等症状及时诊断提供了可靠的方法。本文2例恶性肿瘤患者,应用宫腔镜检查及时明确诊断,并作出相应处理。26例患儿检查及治疗均在20min内完成,无1例发生损伤。

5.3宫腔镜幼少女阴道检查的麻醉由于患儿年幼不配合,大部分需要进行基础麻醉。静脉注射氯胺酮对呼吸抑制轻,并有心血管系统兴奋作用,1次注射可维持5～15min,加用咪唑安定后作用更稳定、持久,基本满足检查及治疗的需要,且苏醒快。对于年龄较大的患儿,在作好思想工作的前提下能配合检查及治疗,不需麻醉。本报道4例不需麻醉患儿中,年龄最小为7岁。通过本研究显示应用宫腔镜诊断治疗幼少女阴道与子宫疾病,具有操作简便、安全有效的优点,值得临床使用推广。

5.4儿童病人突出特点是年龄小,对疾病缺乏深刻认识,心理活动多随活动环境变化而变化。他们的注意力转移较快,情感表现比较直率、外露和单纯,只能依据其心理活动特点进行护理[7]。用情感沟通在沟通时要善于运用面部表情、身体姿势、眼神和目光等非语言性沟通方式，给患儿一个微笑、一个抚摸、一点鼓励、一个眼神均可拉近医患距离，增进医患情感，要做到用心沟通，让家长体会到我们的是在用爱心、责任心、同情心为每一个患儿护理，增加患儿和家长对护士的信赖，取得理解和支持，同时也体现了护士的修养和人性[1,8]。

参考文献

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