前列腺切除后膀胱痉挛疼痛控制及预防措施

前列腺切除后膀胱痉挛疼痛控制及预防措施

刘志雄

刘志雄(会宁县人民医院甘肃会宁730700)

【摘要】对112例前列腺术后膀胱痉挛疼痛采取术后硬膜外导管推注吗啡，膀胱灌注利多卡因或维拉帕米，及时应用镇痛镇静剂，保持引流管通畅，心理护理的综合治疗与护理的措施，经处理均取得良好效果。

【关键词】前列腺切除术后膀胱痉挛预防措施

【中图分类号】R619+.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）03-0026-01

随着我国人口老龄化，前列腺增生(BPH)患者明显增加，膀胱痉挛是前列腺增生术后最常见的并发症，其发生率约为加40％～100%[1]，患者表现为强烈的尿意、便意、肛门坠胀、难以忍受的膀胱强烈收缩、尿道及膀胱区痉挛性疼痛难忍，冲洗液受阻，膀胱内压增高，尿道有尿液溢出，部分有膀胱内液体逆流至冲洗瓶内，发作时病人疼痛难忍，反复膀胱痉挛易导致术后膀胱或前列腺窝继发性出血和冲洗管道堵塞，且延长膀胱冲洗及拔管时间。现就其疼痛控制及预防护理措施综述如下。

1临床资料

2005年1月～2010年1月在我科住院的前列腺手术患者共112例，术后发生膀胱痉挛，36例，占32％；年龄56～78岁。

2膀胱痉挛的原因

膀胱痉挛的原因比较复杂，主要有以下几点：①术前存在膀胱逼尿肌不稳定，即不稳定膀胱（USB），术后膀胱痉挛发生率高。②前列腺窝内导尿管的气囊牵引压迫刺激膀胱颈、三角区及后尿道创面造成膀胱痉挛。③血凝块引起导尿管堵塞。④膀胱冲洗液水温过低。⑤膀胱及尿道感染致膀胱敏感性增高。⑥病人精神焦虑、过度紧张诱发膀胱痉挛。

3作用机制

膀胱三角区受刺激后，激活钙离子通道，导致逼尿肌兴奋收缩。逼尿肌部分去神经，神经生长因子增多，出现膀胱不自主收缩；非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经部分去神经，一氧化氮递质减少，降低神经兴奋阈，引起膀胱不自主收缩，其中去神经超敏现象可能是重要原因[2]。

4典型症状

典型症状可分为自觉症状和可观察症状。自觉症状指病人有明显的膀胱胀感，急迫的排尿感，尿道及耻骨上区疼痛难忍，呈阵发性发作，伴盆底及下肢肌痉挛等。可观察症状指冲洗管一过性受阻，冲洗液血色加重，有时因膀胱内压升高，导致膀胱内液体返流至冲洗管或从导尿管周围溢出。

5膀胱痉挛性疼痛的控制

5.1肌内注射镇痛药及解痉药

患者出现膀胱痉挛时肌内注射哌替啶50mg或强痛定100mg或曲马多100mg，可减轻病人疼痛症状，但不能有效地抑制膀胱痉挛。同时肌内注射山莨菪碱10mg或阿托品0.5mg，可抑制膀胱痉挛。

5.2膀胱灌注

①维拉帕米30mg加入0.9%氯化钠注射液40ml内冲洗膀胱，有时收效良好，必要时可重复使用。维拉帕米为钙通道阻滞剂，可部分抑制和减缓膀胱平滑肌的收缩。②利多卡因40ml（含利多卡因100mg）膀胱灌注，夹管保留20min后，继续常规用0.9%氯化钠注射液冲洗膀胱，可明显减少膀胱痉挛发生次数，自觉症状明显改善，膀胱容量明显增加，膀胱冲洗液颜色转清时间缩短。利多卡因是广泛应用的麻醉剂，作膀胱粘膜表面麻醉，大部分可随冲洗液流出，无不良反应[3]。③尿多灵5mg碾碎后加入0.9%氯化钠注射液500ml中缓慢持续膀胱冲洗。尿多灵是一种M受体拮抗剂，通过阻断膀胱逼尿肌M受体作用而缓解逼尿肌收缩，对全身无明显影响[4]。

5.3静脉自控镇痛

用镇痛泵与静脉输液系统连接，匀速注入镇痛药，当病人感觉疼痛时通过由计算机控制的微量泵向体内注射既定剂量的药物，病人“按需止痛”，减少医务人员操作，减轻病人心理负担。常用药物为芬太尼与氟哌啶的混合液（0.9%氯化钠注射液100ml中含芬太尼0.5mg、氟哌啶5mg）。芬太尼为合成的阿片受体激动剂，作用于中枢神经与疼痛相关的特异性受体，是目前临床上作用最强的镇痛药之一[5]。此外，芬太尼还可通过阻断膀胱感觉神经冲动传入，中断膀胱痉挛发生的反射弧，从而防止膀胱痉挛的发生[6]。氟哌啶在强力镇静、镇吐的同时，可减少芬太尼的用量。

5.4硬膜外腔内注药

①在手术结束时拔除硬膜外导管前，经导管注射2mg吗啡可有效地预防术后不稳定膀胱的发生[7]。②留置硬膜外导管间断注药，予小剂量吗啡间断注入，25mg/次，2～3次/d，有良效[8]。③连续硬膜外腔镇痛是目前临床上最常用的镇痛方法之一，具有镇痛效果好、用药量少、药物不良反应小等优点。术后即刻将硬膜外腔导管连接注射泵，持续匀速注入药物直至拔管。常用药物为布比卡因与吗啡的混合液（0.9%氯化钠注射v液100ml中含布比卡因0.25g、吗啡40mg），2ml/h。支配膀胱逼尿肌的副交感神经起源于脊髓T11～L2，是前列腺手术硬膜外腔麻醉痛觉阻滞和肌松范围，手术后保留硬膜外导管持续注入吗啡等药物，可阻断膀胱脊髓中枢的传入和传出神经，起到抑制逼尿肌收缩作用，防止膀胱出现痉挛[9]。局麻药布比卡因可产生节段性感觉神经阻滞，从而增强吗啡镇痛效果并明显减少吗啡的用量。

6预防措施

6.1术前抗感染治疗

术前有泌尿系感染者术后多见膀胱痉挛[10]。对有长期尿路梗阻严重尿路感染或已发生急性尿潴留病人，应先留置导尿管解除梗阻，对插入导尿管困难或插管时间长已引起尿道炎者，可行耻骨上膀胱穿刺；同时给予抗感染治疗，待感染控制后再行手术。

6.2术前行尿动力学（UDS）检查研究表明[11]，术前存在USB术后膀胱痉挛发生率为87.2%，无USB为16.1%。术前有USB者，术前用钙离子通道阻滞剂维拉帕米、胆碱能受体阻滞剂普鲁苯辛及镇静剂地西泮等，可降低膀胱三角区及后尿道的敏感性，减少膀胱痉挛的发作。

6.3心理护理

前列腺增生是临床常见的老年病，病人年龄大，对各种刺激的耐受性差，易产生焦虑、紧张、抑郁和猜疑等不良心理。因此，医师及护士术前要多与其交谈，详细解释病情，告之术后可能发生膀胱痉挛及防治措施，提高病人对疾病的认识，消除紧张恐惧心理，增加对术后出现膀胱痉挛时的心理承受能力。发生膀胱痉挛时，教病人学会放松，医护人员及病人家属要保持镇静，解释发生膀胱痉挛的原因及采取相应的控制措施，以免增加病人的紧张情绪。

6.4妥善固定气囊导尿管

导尿管的气囊可压迫前列腺窝达到止血目的。气囊内注入0.9%氯化钠注射液30～40ml，或根据摘除的前列腺体积来决定气囊内注水量，固定导尿管。如术后出现膀胱痉挛，待冲洗液变清后，可抽出气囊内液体，用胶布妥善固定导尿管于大腿前内侧，以减少气囊对膀胱三角区及膀胱颈部的刺激。

6.5保持膀胱冲洗通畅

管道堵塞所致的引流不畅可诱发膀胱痉挛。术后为防止膀胱内出现血凝块，必须保持膀胱造瘘管及气囊导尿管通畅，用无菌生理盐水持续冲洗膀胱[12]。术后迅速接通膀胱冲洗系统，进水接气囊导尿管，出水接膀胱造瘘管，如有血块则易引流出来[13]。冲洗速度根据冲洗液的颜色来调整，冲洗液颜色清亮，可减慢冲洗速度；反之，应加快冲洗速度。如有血块堵塞导尿管，要用20～50ml注射器抽取生理盐水反复冲洗，吸出残留血块，保持冲洗通畅。

因为由血凝块堵塞导尿管而引起的膀胱痉挛，不论选用何种镇痛方法或加大镇痛药剂量均无效[14]。

6.6用温水冲洗膀胱

膀胱冲洗液的温度对前列腺术后并发症影响较大。温度过低，易刺激膀胱平滑肌引起膀胱痉挛，导致继发出血[15]；温度过高可加快局部血液循环，使切口渗血量增多，加大膀胱内出血。王芦萍[16]认为，水温20～30℃可有效减少膀胱痉挛次数并可使膀胱出血量不因冲洗液温度的升高而加重，且病人易于接受，无不适感觉。

6.7饮食指导

术后肠蠕动恢复后即给予流质饮食，并鼓励病人多吃蔬菜、水果，防止便秘。因为便秘可使腹内压及膀胱内压升高，诱发膀胱痉挛[17]。

总之，通过对本组112例发生膀胱痉挛的患者采取上述预防对策，取得满意效果。在临床护理中，要加强对患者的健康教育，尤其是相关疾病知识的宣教及术后指导，讲清发生膀胱痉挛的原因，使患者及家属积极配合护理工作。临床护理上应根据患者不同的情况，采用不同的措施，并遵照循序渐进的方法，使膀胱痉挛的发生率降至最低。

参考文献

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