继发孔型房间隔缺损的微创封堵治疗

继发孔型房间隔缺损的微创封堵治疗

张玉展1李红昕2

张玉展1李红昕2

（1.山东省单县东大医院心胸外科单县273700;2.山东大学附属省立医院心血管外科）

作者简介：张玉展(1980.3-)，男，主治医师，硕士研究生在读。

【中图分类号】R654.2【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）02-0008-02

继发孔型房间隔缺损(ASD)是临床上常见的先天性心脏病，目前所用的手术方式有体外循环（CPB）下直视修补术、电视胸腔镜下修补术、介入封堵术和微创封堵术。微创封堵术是近十年来发展起来的一种集内、外科治疗方法优点于一体的新技术，该技术在经食管超声心动图（TEE）引导下用输送鞘管、封堵伞封堵ASD，美观、安全、手术效果好。本文就这一技术作综述。

1病人选择

微创封堵的病人术前由经胸超声心动图（TTE）证实为中央型继发孔房间隔缺损，包括毗邻较近的多发ASD，对于上腔型ASD、下腔型ASD及合并其它需要在体外循环下矫治的心内畸形的ASD患者不能用于微创封堵。尸检资料[1]显示，ASD患者中约有29%的病人不适于用封堵器封堵，除上述因素外，巨大缺损、ASD边缘太短（≤4mm）或无边也是不能封堵的因素。

封堵术前要给予患者心电图（EKG）、胸部X光及TTE检查，并抽血化验以排除凝血功能障碍。

2手术方法

2.1术时封堵前TEE检查:术时用多平面食管超声，探头分成人及儿童两种。全麻成功后，取平卧位，插入食管超声探头，TEE确定缺损的部位、大小及边缘；测量缺损长经和宽径，以确定是否为圆形或椭圆形缺损。分别测量缺损边缘到上腔静脉、下腔静脉（或下腔静脉下缘）、主动脉瓣、冠状静脉窦、右房室瓣膜和肺静脉的距离，注意有无肺静脉异位引流及其它需CPB下处理的心内畸形。同时测定左房大小和房间隔的总长度。

2.2操作方法:封堵时输送系统只包括一个短的输送鞘管和推送杆。北京华医圣杰科技有限公司等公司生产的输送系统和封堵器可供术时选择。

全麻后，病人取平卧位，根据胸部X线片右心房中点和ASD的位置，选取右前胸胸骨旁第三或第四肋间切口，长1.5~2.5cm，肥胖者切口可稍大些，女性沿乳房边缘切口。依次切开皮肤、皮下组织、肌层和胸膜，放入微创牵开器，湿纱布推开右肺，“工”形剪开心包，牵拉固定于胸壁。肝素化，4-0或5-0Prolene线在右心房外侧中部缝双层荷包，将肝素盐水浸泡后的封堵器旋于推送杆上，拉直收拢，纳入输送鞘管，通过侧支管抽水排气。手术台面右胸抬高20°，使房间隔近似于呈水平位。右心房荷包内穿刺，插入输送鞘管，通过侧支向外抽吸血液再次排气。TEE引导下，将封堵器通过缺损送入左心房。推顶推送杆，释放左心房侧伞，回撤输送管，使左心房伞贴紧ASD左心房面，再推顶出伞的腰部和右心房侧伞，卡紧ASD，推拉推送杆测试其牢固性。若TEE发现封堵器不牢固，或有明显残余分流，或对周围结构有影响，要重新更换封堵器[2]。封堵器释放后，TEE再次确认封堵器的位置及有无残余分流。撤输送鞘管，收紧右心房荷包，缝合小切口，无需放置引流管。

2.3术后处理:术后24h给予患者肝素（0.2mg/Kg，q6h），并服用6个月阿司匹林：前三个月，3-4mg·Kg-1·day-1，后三个月剂量减半。术后应用抗生素预防细菌心内膜炎，并于术后3个月、半年、一年时行TTE和EKG检查，以了解封堵效果及是否出现并发症。

3封堵器型号选择

选择封堵器型号的依据是TEE测量的ASD的大小。TTE和TEE在封堵ASD过程中十分重要[3]，TTE用于筛选病例，但对ASD下残边的显示较差，只对儿童病例测量较准确。TEE对于成人和肥胖患者均能清楚地显示ASD边缘与房室瓣、右肺静脉和下腔静脉入口的距离，但由于使用过程中患者较痛苦，一般于手术当日麻醉后再经食管插入检查。如果适合则封堵，不适合则体外循环下手术。

TEE测出的ASD最长径（a）和横径（b）对于选择合适的封堵器至关重要，封堵器型号须与ASD最长径相匹配[4]。因ASD边缘弹性很大，对于圆形和近圆形ASD，封堵器型号要比ASD最长径大4~6mm。若是狭长、椭圆形ASD，按照a/2×b/2=r2，计算出等面积圆的直径（2r），2r加4~6，或用最长径加0~4，即为所需封堵器型号[5]。

对于双孔ASD，封堵器型号=大孔直径+小孔直径+两孔间距离，一般按堵大孔、挤小孔的原则封堵。若对每个孔分别封堵，有将先行植入的封堵器捅掉的危险，造成脱落、栓塞[6]。若两个或多个ASD都很大，中间组织厚且宽，只能在体外循环下手术。

房间隔总长度和左房大小也是选择封堵器的参考指标，特别是大型ASD和儿童，所选封堵器左房伞的直径一定要小于房间隔的长度。封堵器左房伞边缘一般比腰部宽12~14mm，因此封堵器型号加上24~28mm即为左房伞直径，如果所需封堵器左房伞直径大于房间隔长度，则不宜行ASD封堵术，以免影响邻近结构血液回流和二尖瓣功能[7]。儿童病例一般左房较小，所需封堵器较大时，难以在左房内展开，植入较困难。

封堵器释放到位后，其牢固程度也是判断型号是否恰当的指标，如果牵拉、推顶测试时封堵器很容易脱落，需换大号封堵器。如果植入的封堵器过大，影响二尖瓣的关闭和冠状静脉窦血流，或封堵器不能完全展开，需换小号封堵器。

4微创封堵和其它术式的比较

4.1和CPB手术间的比较:CPB下房间隔缺损直视修补术是治疗ASD的标准技术并取得了长期的治疗效果[8]。但手术创伤大、瘢痕形成影响美观及体外循环对机体的影响、输血可能出现的风险会影响患者。近年开展的电视胸腔镜下修补ASD，也未能改变手术必须在CPB辅助下进行的特点，而微创封堵勿需体外循环，操作简单，创伤小，痛苦轻，不用放置引流管，不需输血，减少了输血并发症和感染的可能。由于不切开心房，所以发生气栓的可能性小。恢复快，住院时间短，切口美观[9]。

4.2和介入封堵间的比较:ASD介入封堵术最早于1976年由King等[10]应用于临床。介入封堵过程中，病人和医生均暴露在X线下，而且需反复注射造影剂。由于介入导管方向与ASD呈直角，操作导管距离长，封堵器放置较困难，有导丝、导管损伤心脏、血管的可能。特别是大型ASD和婴幼儿，采用介入方法封堵受限。前者卡位困难，封堵器脱落和残余漏可能性大[11]；后者受入路血管（股静脉）粗细的影响，不能应用于婴幼儿。另外残余分流、封堵器移位、栓塞及封堵失败并不少见[12]。它的严重并发症如心脏穿孔、房室瓣膜损害和死亡也有报导[13]。此外，这种技术需要更先进的设备，花费较高。

相对于介入封堵，微创封堵的优点：（1）仅需TEE监测，应用的资源少，费用低，不用造影剂，没有X线损害。（2）输送鞘管直接对向ASD开口，封堵器伞面平行于房间隔，加上操作径路短，使得输送鞘管易通过缺损并能恰当的调整封堵器的位置和方向，释放过程简单、直接。（3）封堵器更牢固。因推送杆垂直于房间隔，加之输送鞘管短，封堵器释放后术者可用更大的力量牵拉、推顶输送鞘管以测试封堵器的牢固性，且无心脏和血管穿孔的可能，因微创封堵时不用导丝。（4）适应症宽。微创封堵可用于小儿[14]，而介入封堵时小儿股静脉因较细无法置入输送鞘。对于一些短边ASD患者，可手法推挤输送鞘管使伞的左房面和腰部紧贴缺损短边侧，有利于封堵器释放后能卡紧缺损短边，这是介入封堵方法很难实现的。（5）一旦封堵器释放后脱落，可立即延长切口中转CPB手术，这是内科介入医师无法完成的。

5微创封堵的安全性

5.1影响成功封堵的因素:无论微创封堵还是介入封堵，大型ASD是不能成功封堵的风险因素[15]。微创封堵大型ASD的困难因素包括缺损边缘小或无边、缺损边缘组织的柔性差、左心房小。有研究表明，最大伸展径>30mm的患者封堵的成功率为65%[16]，能否封堵成功与缺损短边的位置和缺损的直径有关[17]。

与封堵失败有关的最重要因素是下残边的缺乏[18]。下残边短时，封堵器“卡位”困难、不牢固，牵拉易脱落,易发生残余漏。此时可选用较大号的封堵器，封堵器型号要比缺损的长径大5~6mm，释放后须用TEE核实封堵器的大小和位置。若对周围结构有影响，必须重新放置封堵器。仍不满意者，需中转CPB下手术修补。有报道曾建议缺损边缘有5mm的组织作为封堵的前提条件[19]，这个长度对于封堵器的牢固性至关重要。有研究表明，缺乏前上缘不影响封堵的成功率，但往往需要调整封堵器位置重新释放，且残余分流的发生率稍高一些。

5.2微创封堵的可能并发症:残余分流是ASD尤其大型ASD微创封堵的可能并发症。封堵器释放后的中小量残余分流在随访时会逐渐消失[20]，对于双孔ASD患者，两孔的大小和二者间的距离是发生残余分流的重要因素。有文献[21]建议，成功封堵ASD要求两孔间距离要小于7毫米。

心律失常在早期曾报道过，且易在封堵时及封堵后24h用抗心律失常药物控制。封堵器血栓形成的发生率较低[22]。术后要积极抗凝且病人随访时要注意检查有无血栓形成及栓塞。张海洲等[23]曾报道过易发于大型ASD的并发症如气体栓塞、腔静脉回流受阻、肺静脉回流受阻等，但发生率很低。

气体栓塞罕见。术时可取头低位，封堵伞事先浸渍于肝素盐水中，以排尽伞中气体。将伞纳入输送鞘管及输送鞘管插入右心房后，通过输送鞘管的侧支管抽吸排气，以免套管中的气体进入心房。

并发气胸者罕见。关胸时胸壁肌层严密缝合，在缝合肌层最后一针时请麻醉师充分膨肺以排出胸腔内的气体，同时打结。若采用经胸膜外途径封堵ASD，更能有效避免气胸的发生。

封堵器释放后，除了要用TEE观察其封堵的严密性，是否有残余分流，还要推拉封堵器测定其牢固性，最后观察封堵器对于上、下腔静脉、冠状静脉窦和房室瓣是否有影响。这可有效避免一些并发症的发生。

总之，微创封堵治疗ASD是安全可行的技术，它操作简单、创伤小、恢复快、住院时间短、封堵效果确切、美观，应用前景令人令人鼓舞。2008年，李红昕等[7]报道微创封堵的早中期效果满意。对于以下ASD患者均可微创封堵：(1)继发孔中央型ASD，包括毗邻较近的多发ASD，（2）ASD上残边≥4mm，下残边≥4mm，与二尖瓣环的距离在5mm以上；（3）ASD与冠状静脉窦口和右肺静脉开口的距离≥5mm，（4）房间隔的总长度不小于封堵器左房伞的直径。

参考文献

[1]FerreiraSMAG,HoSY,AndersonRH.Morphologicalstudyofdefectsoftheatrialseptumwithintheovalfossa:implicationsfortranscatheterclosureoflefttorightshunt.BrHeartJ,1992，67：316-320

[2]刘胜中，丛伟，曾富春，等.外科微创封堵术治疗继发孔型房间隔缺损的临床应用.四川医学，2010,31:173-174

[3]李红昕，郭文彬，郭兰敏，等.非体外循环房间隔缺损封堵术50例临床分析.中华外科杂志，2005,43:653-654

[4]易定华，俞世强，徐学增，等.经胸小切口封堵房间隔缺损手术效果观察.中国微创外科杂志，2006,6:113-114

[5]周洁，左维嵩.经食管超声心动图在小儿微创房间隔缺损封堵术中的应用.南京医科大学学报，2008,28:679-680

[6]LosayJ,PetitJ,LambertV,etal.PercutaneousclosurewithAmplatzerdeviceisasafeandefficientalternativetosurgeryinadultswithlargeatrialseptaldefects.AmHeartJ2001,142:544-548

[7]LiHongxin,ShengLijun,Zheng-jun,Wang,etal.Intraoperativedeviceclosureoflargesecundumatrialseptaldefects;asafealternativetotranscatheterclosure.EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery2008,33:1055-1060

[8]BaskettRJ,TancockE,RossDB.Thegoldstandardforatrialseptaldefectclosurecurrentsurgicalresults,withanemphasisonmorbidity.PediatrCardiol2003,24:444-447

[9]李红听，郭文彬，郭兰敏，等．房间隔缺损微创封堵术中经食管超声的作用．中华超声影像医学杂志，2003，12：215-217

[10]KingTD,ThompsonSL,SteinerC,MillsNL.Secundumatrialseptaldefect:Nonoperativeclosureduringcardiaccatheterization.JAMA,1976;235:2506-2509

[11]ChauAK,LeungMP,YungT,etal.Surgicalvalidationandimplicationsfortranscatheterclosureofquantitativeechocardiographicevaluationofatrialseptaldefect.AmJCardiol,2000,85:1124-1130

[12]FischerG,StiehJ,UebingA,etal.ExperiencewithtranscatheterclosureofsecundumatrialseptaldefectsusingtheAmplazterseptaloccluder:asinglecentrestudyin236consecutivepatients.Heart2003,89:199-204

[13]ChessaM,CarminatiM,ButeraG,etal.Earlyandlatecomplicationsassociatedwithtranscatheterocclusionofsecundumatrialseptaldefect.JAmCollCardiol2002,39:1061-1065

[14]曾文,孟旭,张纯,等.继发孔房间隔缺损3种治疗技术的对比研究.心肺血管病杂志,2009,29:14-17

[15]VarmaC,BensonLN,SilversidesC,etal.Outcomesandalternativetechniquesfordeviceclosureofthelargesecundumatrialseptaldefect.CatheterCardiovascInterv2004,61:131-139

[16]SuarezDeLezoJ,MedinaA,PanM,etal.Transcatheterocclusionofcomplexatrialseptaldefects.CatheterCardiovascInterv2000,51:33-41

[17]DuZ-D,HijaziZM,KleinmanCS,etal.Comparisonbetweentranscatheterandsurgicalclosureofsecundumatrialseptaldefectinchildrenandadults.JAmCollCardiol2002,39:1836-1844

[18]DuZ-D,KoeningP,CaoQL,etal.ComparisonoftranscatheterofsecundumatrialseptaldefectusingtheAmplatzerseptaloccluderassociatedwithdeficientversussufficientrims.AmJCardiol2002,90:865-869

[19]潘翠珍，赵强，舒先红，等.经食管超声心动图引导微创封堵缺乏边缘的房间隔缺损的应用价值.中华超声影像学杂志,2009,18:32-34

[20]陈振强，秦星，郭子黄，等.微创房间隔缺损封堵术8例临床研究.南京医科大学学报,2002,22:409-411

[21]SzkutnikM,MasuraJ,BialkowskiJ,etal.TranscatheterclosureofdoubleatrialseptaldefectswithasingleAmplatzerdevice.CatheterCardiovascInterv2004,61:237-241

[22]KrumsdorfU,OstermayerS,BillingerK,etal.Incidenceandclinicalcourseofthrombusformationonatrialseptaldefectandpatentforamenovaledevicesin1000consecutivepatients.JAmCollCardiol2004,43:302-309

[23]张海洲，李杨，刘维，等.经胸小切口房间隔缺损封堵术(附79例报告).山东医药，2007,47:49-50