心脏瓣膜置换术并冠脉搭桥术的护理体会

(整期优先)网络出版时间:2011-01-11
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心脏瓣膜置换术并冠脉搭桥术的护理体会

黄积平林宏彩冯剑华

黄积平林宏彩冯剑华(广西省钦州市第一人民医院胸外科535000)

【摘要】目的:介绍心脏瓣膜置换术并冠脉搭桥术的护理体会。方法:我院胸心外科2009年3月-2010年12月,心脏瓣膜置换术并冠脉搭桥术15例,术后进ICU监护,经严密观察及精心护理,病人恢复顺利,康复出院。结果:心脏瓣膜置换术并冠脉搭桥术15例,术后进ICU监护,一例出现心律失常,经及时处理,症状缓解,其佘病人顺利康复出院。

【关键词】心脏瓣膜置换术;冠脉搭桥术;护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)02-0131-02

1临床资料

1.1一般资料:对于伴有合并症的冠心病,因风险大,对护理工作提出更高的要求,2009年3月-2010年12月,我院共行心脏瓣膜置换术并冠脉搭桥术15例,其中男6例,女9例,不稳定型心脏病8例,稳定型心脏病7例,心功能Ⅱ级4例,Ⅲ级11例,风心病二尖瓣关闭不全10例、主动脉瓣狭窄2例,二尖瓣关闭不全并动脉狭窄3例。

1.2手术方法:体外循环下行心脏瓣膜置换并冠脉搭桥术,其中取自乳内动脉5例,余10例,均为自体大隐静脉替代。手术在全麻浅低温体外循环下,经胸骨正中切口,均行主动脉根部灌含血冷停搏液,心包腔内放置冰屑,旁路移植用乳内动脉及大隐静脉,瓣膜均用人工机械瓣膜。首先冠状动脉梗阻远端,继后行心脏瓣膜术,最后行冠状动脉搭桥术。

1.3结果:痊愈15例,其自觉症状均消失,心电图提示心肌缺血明显改善,超声心动图检查发现左室动脉改善,心功能恢复至Ⅰ~Ⅳ级,1例出现心律失常,经处理症状缓解,均痊愈出院。

2护理

冠状动脉搭桥术能改善心肌缺血,解除或缓解心绞痛症状,防止心肌梗死,改善通道耐力和生活质量以及延长寿命已被公认[1],本组护理体会如下:

2.1术前护理

2.1.1心理护理:耐心给患者作好解释工作,并做好术前各项准备,如床上大小便、有效咳嗽、监护环境的熟悉,术后配合要点,及建立人工气道的护患交流方式等,使患者有最好的心理准备接受手术。患者术毕返回ICU,麻醉清醒后,即告诉患者“手术顺利结束,您正在监护室,请您安心休息”。本组患者术前存在有焦虑恐惧心理,与其知识缺乏,环境陌生等因素有关,护理上多关心患者,讲解ICU先进仪器及手术成功率,解释手术的目的、方法、如何配合等,使患者消除焦虑恐惧心理,树立战胜疾病的信心,从而积极配合治疗,顺利康复。

2.1.2合并症的护理

2.1.2.1合并有呼吸道感染者术前指导患者进行有效咳嗽,锻炼肺功能;嘱戒烟酒;术前2周静脉滴注抗生素控制感染。术前长期吸烟的患者术后肺部并发症的发生率可达33%[2],术前合并肺部感染、慢性阻塞性肺病,左室射血分数减低等均是术后低氧血症的影响因素[3]。因此,术后一定要耐心劝说其戒烟,积极控制肺部感染。

2.1.2.2心功能监测:患者入院后即行心功能监测,术前使用@一受体阻断剂,氨酰心安,既控制血压又减慢心率,减少心肌耗氧量;对于心功能Ⅱ-Ⅲ级者嘱其绝对卧床休息,稳定情绪。经15-20天治疗,监测心功能,心率均控制在60-80次/min。

2.1.2.3保护下肢静脉:本组5例旁路移植用乳内动脉,10例患者取用自体大隐静脉,术前避免作大隐静脉穿刺,保护好双下肢静脉血管不受化学、物理刺激或机械性损伤。均以上肢静脉输液给药。

3术后护理

3.1呼吸系统的监护:术后呼吸道的护理极为重要,气管内吸痰一定要严格无菌橾作,做到一管一吸,当病人清醒、稳定、自主呼吸恢复后尽早拔管,减少气管插管及机械通气增加肺部感染的机会[4]。

术后常规使用呼吸机辅助呼吸,潮气量8-10ml/kg,呼吸次数12-16次/min,吸呼比1∶2-3,使用呼吸机期间测定血气分析1次/2-3h,根据血气分析结果及时调整呼吸机各参数,调整后30分钟,再次行血气分析检查结果,严格掌握停用呼吸机及拔管指征,予拔除气管插管。拔管方法:分别吸净气管、鼻腔及口腔内分泌物,更换吸痰管,将吸痰管插入气管插管内松开气囊后,边吸引边迅速将气管插管拔出,给予鼻导管吸氧4-5ml/min,雾化,拍背排痰,鼓励患者深呼吸及有效咳痰。术后一患者痰较多,经加强雾化、拍背排痰、鼓励患者深呼吸及有效咳痰,症状缓解。

本组15例术后均使用呼吸机辅助呼吸8-36小时,平均保留气管插管18小时,在使用呼吸机时,根据患者血气分析结果、肺功能与选择潮气量、吸呼比、吸入氧浓度及呼吸频率,听诊双肺呼吸音后及时吸痰,吸痰时时间不宜过长,以免缺氧。患者病情稳定,试停用呼吸机后血气分析值正常,肌张力恢复,遵医嘱拔管。拔管后即给予口腔护理,面罩给氧,本组有2例拔管后痰较多且粘稠,超声雾化吸入后痰液稀释,协助其排痰,痰液减少。

3.2维持循环系统的稳定:维持良好的血流动力学水平,既能保证各脏器的血流供应,又能促进缺血坏死心肌组织的恢复,是减少术后并发症,降低死亡率的关键,一般要求血压维持在90-120/60-90mmhg,心率60-90次/min,中心静脉压(cvp)8-15cmH2O之间,尿量达1ml·kg-1·h-1以上为宜。术后病人常因低体温,手术应激、血容量不足、外周阻力增高致血压过高,心动过速及心肌氧耗量增加,适当应用血管扩张剂,α-受体阻滞剂,钙离子拮抗剂补充血容量,调整酸碱平衡。CABG术后心律失常以房颤,室上性心动过速常见[5]。血管活性药物的使用,常规用心肌正性肌力药物多巴胺,多巴酚丁胺等增加心肌收缩力,提高心排出量,由于硝普钠可降低冠状动脉灌注压,增加非缺血区血流,使缺血区血液进一步减少,因此,不作常规使用,在补足血容量的基础上,为确保冠状动脉灌注,防止冠状动脉痉挛,术后旱期使用硝酸甘油,用量按体重(kg)χ0.3计算,以维持平均动脉压(MAP)9.5-12kpa,血压平稳后逐渐减量后使用。

3.3密切监测肾功能:术后准确记录尿量,尿量>30ml/h,定时测cvp,维持在6-12cmH2O,防止低血容量性休克、低心排,并观察外周循环情况。

3.4抗凝治疗的护理:术后抗血栓治疗很有必要,据临床研究报道证实抗血栓药物,尤其是阿斯匹林,在CABC术后防止血栓形成,维持血管通畅是有效的,抗凝治疗从术后第2天开始,本组每组服用华法林,同时每天抽血查凝血酶原时间(PT),根据PT值调整抗凝药物的剂量。若PT值高于正常值的1.5-2倍(18-24s),活动度在35%左右为宜;若PT值高于正常值的1.3倍(<16s),或活动度在>40%时,可加用潘生丁;若PT值高于正常值的2.5倍(>30s),或活动度在<25s)时,应减少抗凝药剂量。另外,还应密切观察有无牙龈出血,皮下瘀斑等。本组无出血迹象。

3.5预防和及时处理严重心律失常:定期检测电解质,维持血清钾在3.5-5.5mmol/L,注意补充镁、钙。另外,及时发现并处理有潜在危险的异常心律,如多源性早搏,呈二联律、三联律,一旦发现,立即报告医师处理。本组1例术后出现心律失常,经静脉滴注利多卡因后症状消失。

3.6患肢的护理:手术使用大隐静脉作为血管移植物者,术后应加强患肢的护理,抬高患肢。注意观察伤口有无渗血,肢端色泽、湿度及动脉波动情况,使用弹力绷带加压包扎伤口,并定期松解。鼓励患者早期活动肢体,有效改善肢体肿胀,预防深静脉血栓发生,有助于侧支血管的建立。观察足背动脉搏动是否良好,皮肤颜色,肢端是否温暖,以了解血管供血情况。Q2h活动病人肢体,具体方法:抬起病人患肢约30分钟。左右平衡移动,以患者能忍受疼痛为限度,10-15分钟/Tid。

3.7生活护理与健康教育:做好CABG患者术后的生活护理及健康教育对其顺利康复具有重要意义。努力为患者提供一个安静、整洁、舒适的休息环境,嘱患者低盐、低脂饮食,少食多餐,鼓励患者多吃水果、蔬菜、蜂蜜等,排便时护士应在床旁观察心电图和血压的变化;教育患者术后戒烟,坚持锻炼,改变不良的饮食习惯,降低心血管发病危险因素,使患者掌握有关冠心病预防治疗方面的知识,提高自我保健意识,改善术后生存质量[6]。

术后严密监测病情变化,保持呼吸道通畅,维持循环系统的稳定及控制感染是关键,只有这样,患者才能安全渡过术后危险期,避免术后各种并发症的发生。

参考文献

[1]周谦君,朱洪生.冠状动脉旁路移植患者术后旱期运动耐量改善的影响因素.中国胸心血管外科临床杂志,2002,5(3):158

[2]WernerMA,OffordKP,WarnerME,Roleofpreoperativecessationofsmokingandotherfactorsinpostoperativepulmonarycomplications:ablindedpropectivestudyofcoronarybypasspatients.MayoClinProc,1989,64:609-616

[3]刘芳环,方伶俐,吴荣,等.冠状动脉旁路移植患者术后低氧血症的相关因素与护理.中华护理杂志.2001,36(9):662

[4]陈玉红,刘桂英,许建文,等.冠状动脉搭桥术后旱期拔除气管插管的护理.中华护理杂志,2001,36(2):108

[5]陈鑫,郭子苗,陈振强.等.连续170例冠状动脉旁路移植治疗冠心病.中华胸心血管外科杂志,2000,16(1):20

[6]郑耀珍.冠心病介入治疗的并发症及预防护理.中华护理杂志,2001,36(11):858